病历都包括什么内容
导读:
病历作为医疗过程中不可或缺的记录,其内容涵盖了患者从就诊到出院的各个环节。
1.客观性病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料以及护理记录等。
这些资料由医疗机构进行记录和保存,并在患方提出要求时,医疗机构有提供复制的义务。
2.除了客观性病历资料外,还有主观性病历资料,这包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见以及病程记录等。
主观性病历资料因其特殊的性质,患方不能要求复印,但有权要求封存。
病历资料按照其性质和重要性可分为客观性和主观性两大类。
1.客观性病历资料主要涉及患者的生理数据和诊疗过程的客观记录,而主观性病历资料则更多地反映了医生对病情的评估和判断。
2.在处理病历资料时,先要确保病历的真实性和完整性。医疗机构有义务妥善保存病历,并在患方提出要求时提供复制或封存服务。患者及其家属也有权了解和知晓自己的病历资料。
1.面对医疗事故,患者应先尽快封存并复制病历资料。病历是医疗事故中最核心的证据,如果不尽快采取措施,病历被篡改、隐匿或伪造的风险将会增加。
2.患者还应注意收集其他证据,如录音、证人证言等,以便在后续的协商、诉讼或行政解决过程中使用。
3.在解决医疗事故纠纷时,患者可以选择和解、调解或诉讼等方式。
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