病历本写的内容一般是什么
导读:
病历本是记录病人病情、治疗过程和医疗活动的重要文件,其内容通常分为客观性和主观性两种类型。
1.客观性病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
这些资料是医疗活动的直接记录,反映了患者的实际病情和治疗情况,是医疗纠纷中重要的证据。
2.主观性病历资料则包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等,它们更多反映了医生的诊断和治疗思路,对于患者的治疗也有一定的参考价值。
1.对于客观性病历资料,患者或其家属有权利要求医疗机构进行复印。这是《医疗事故处理条例》明确规定的。
(1)患者或其家属可以通过复印这些资料,了解自己的病情和治疗情况,也可以在医疗纠纷中作为证据使用。
(2)医疗机构也有提供复制病历的义务,应当积极配合患者或其家属的复印需求。
2.而对于主观性病历资料,虽然患者不能直接要求复印,但可以要求医疗机构进行封存。
(1)封存的主观性病历资料可以作为证据使用,在医疗纠纷中起到重要的证明作用。
(2)患者也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。
1.医疗机构在病历管理方面有着重要的义务。
(1)医疗机构应当妥善保管门(急)诊病历和住院病历,确保病历的完整性和准确性。
(2)医疗机构在患者或其家属要求复印客观性病历时,应当积极配合并提供复制服务。
2.医生作为病历的主要制作者和保管者,也有相应的义务。
(1)医生有自主制作病历的权利,但必须按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历。
(2)医生在书写病历时应当确保病历的准确性和完整性,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁。
(3)医生在修改病历中的错字时应当采用正确的方式(如用双划线划在错字上),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
(4)医生在抢救急危患者时未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
这些规定确保了病历的合法性和有效性,也保护了患者和医生的合法权益。
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