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当时不是特别严重，社保这边可以报销多少费用呢？个人医疗保险能够报销多少呢？具体的申请程序是怎样的？

更新时间：2018-11-12 11:48:56人浏览

问题描述：

您好，我公司有一员工，一年前在上班时间内，骑电动车发生意外撞上柱子，导致脚踝扭伤，当时不是特别严重，也没有进行工伤申请，但是现在病情恶化，需要做手术，手术费用在4-5万左右。该员工在我公司交了4个月的社保并且是在无锡的第一份工作。请问一下：如果把它看做工伤，社保这边可以报销多少费用呢？如果不看做工伤，个人医疗保险能够报销多少呢？具体的申请程序是怎样的？非常感谢！

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根据《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；需要符合的条件包括：
1、工作时间；
2、工作岗位：是指从事劳动合同约定的工作内容时或单位指派的其他工作时，例如劳动合同约定是炉前工，在炉后发病死亡不会认定为因工死亡；
3、48小时内死亡，一般仅限于急症，慢性病不算。48小时的起算时间是开始抢救时，在开始抢救后48小时之内死亡的可以认定为因工死亡；超过48小时的不能认定为因工死亡。

2018-11-12 11:21:46

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为了更好地满足参合农民的基本医疗需求，进一步规范新农合基金支出管理，确保新农合制度的平稳运行和健康发展，按照新农合基金以收定支、收支平衡、保障适度的基本原则，参照职工基本医疗保险诊疗项目范围，各地都出台了新型农村合作医疗补助报销范围，一般包括药品报销范围和诊疗项目报销范围两部分。药品报销范围主要依据《新型农村合作医疗报销基本药物目录》及参合农民就诊定点医疗机构的等级予以确定。诊疗项目补助报销范围界定为住院基本诊疗项目与特殊诊疗项目。具体看一下上海市宝山区的相关规定。　　上海市宝山区规定，门急诊在不同医疗机构就诊报销比例如下：　　
(1)在村卫生室就诊报销比例不低于80%;　　
(2)在社区卫生服务中心就诊比例不低于70%;　　
(3)在二级医院就诊报销比例不低于60%;　　
(4)在三级医院就诊报销比例不低于50%;　　
(5)各镇设置全年累计最高报销限额不低于5000元。　　住院及门诊大病在不同医疗机构治疗报销比例：　　
(1)在区约定医院就诊并执行后付制的：社区卫生服务中心或二级医院报销70%、三级医院报销65%;　　
(2)在区外三级(专科)医院就诊的报销55%;　　
(3)在区约定医院就诊未执行后付制的，报销比例在原基础上相应下降10%;　　
(4)对70岁以上参保人员的报销比例在原享受报销比例的基础上再相应提高10%;　　
(5)全年累计报销最高限额6万元。对全区60岁以上老年农民参加合作医疗的，由政府出资减免其个人缴费部分的50%，以减轻老年农民的经济负担。凡参加合作医疗的农民在区内医疗机构就诊，凭有效验证的《门急诊就医记录册》，其就诊的门诊诊查费全免。参保人员住院医疗费用报销累计达到6万元时，参保人员根据合作医疗的相关政策，还可享受区合作医疗医疗减负和合作医疗风险救助。　　宝山区合作医疗医疗减负，是宝山区在上海市农村首推的一项惠民措施，在区统筹基金报销后再对自负费用进行第二次报销，以减轻农民因住院及门诊大病所致的经济负担。参保人员在一年内住院及门诊大病的可报医疗费用，经区住院统筹基金报销后，自负费用超过上一年度全区农民人均年收入50%以上的部分，按50%比例计算实施减负。每一季度由区合作医疗保险基金管理中心根据参保人员上年度的医疗费用报销记录，列出减负名单进行审核。区合医中心将审核后的减负名单和减负资金下拨参保人员所属镇合医办，由镇和医办负责将减负资金分发至各被减负人员。

2018-11-12 11:48:56