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协议书范文：
申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××××××。
被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。
职业：××××。
纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××，并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由××承担所有的医疗费用；
2、××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元；
3、××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。
在20××年××月××日前，由××为××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）：
时间：年月日
申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××××××。
被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。
职业：××××。
纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××，并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由××承担所有的医疗费用；
2、××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元；
3、××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。
在20××年××月××日前，由××为××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）：
时间：年月日
2021-07-02 13:45:06
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