劳动人事争议仲裁申请书

一、仲裁请求：

1、请求确认龙先生与佛山市南海区某金属制品有限公司从2013年9月1日至2018年12月12日期间存在劳动合同关系；

2、请求裁决佛山市南海区某金属制品有限公司支付龙先生从2018年1月1日至2018年12月12日期间未签劳动合同的双倍工资差额：4695元/月×10个月+4695元/月÷30天×18天=49767元；

3、请求裁决佛山市南海区某金属制品有限公司支付龙先生欠发2018年11月份18天的工资：4695元/月÷21.75天×18天=3885.5元；

以上合计：53652.5元。

二、基本事实

（一）入职时间：2013年 9月 1 日。

（二）劳动合同签订情况。

1、有无签订书面劳动合同：R有£无。

2、最后一份劳动合同的期限：

R有固定期限，从2017 年 1 月 1 日起至 2017 年 12 月30 日止；

□无固定期限，从      年     月     日起；

□其他：                                                   。

（三）工作岗位： 机台调直工                               。

（四）工资情况：

1、约定的月工资数额： 4695元；应收/实收月工资数额：4695元。

2、工资发放形式：£现金；□转账；R现金+转账；□其他       。

3、离职前12个月的月平均工资（不足12个月的按实际工作实际平均计算）：4695元。

（五）离职情况

1、是否已离职：□是√否。

2、离职时间：     年    月    日；

   最后正常工作日：     年    月    日。

3、是否办理离职手续：□是√否。

4、有无领取当月工资£是R否，领取日期：      年    月    日。

5、离职原因：                                               。

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

 一、请求1、2、3的事实及理由：

1、龙先生自2013年9月1日入职佛山市南海区某金属制品有限公司（工作地点为：佛山市南海区狮山镇官窑某工业区）担任机台调直工一职至今。2018年11月18日早上8点25分左右，龙先生在厂里挤压车间用推车推铝棒时撞到旁边的铁块致使右手受伤，受伤后由厂长（施某）开车送往南海经济开发区人民医院治疗，经诊断为：右拇指复合组织缺损并骨折外露。共住院17天。龙先生入职时，佛山市南海区某金属制品有限公司与龙先生签订了一份书面劳动合同，之后于2018年开始未与龙先生签订书面的劳动合同。龙先生入职以来，佛山市南海区某金属制品有限公司没有为龙先生缴纳社会保险费。龙先生的工资发放形式是每月月底通过银行转账与现金发放两部分发放上一个月的工资，月平均工资为4695元。申请人2018年11月份受伤后佛山市南海区某金属制品有限公司未发放其11月份18天的工资。综上所述，龙先生为佛山市南海区某金属制品有限公司的行为严重违反《劳动合同法》及相关法律法规，为维护龙先生的正当权益，特向贵委员会提出申请，恳请仲裁委依法支持龙先生的仲裁请求。

2、证据: 病案首页、疾病证明书、门诊病历、出院小结、银行流水清单、工资表照片、生产完成日报表、录音光盘及文字翻译                                                

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：

（一）工伤保险待遇情况                                     

（二）加班及其工资支付情况                                

附件：1、加班工资请求计算明细表       □               

      2、基本事实之工伤待遇相关情况   □    

      3、                                   

      4、                                   

......                                                                            

    此致

佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会

                                 申请人：           

                                          年     月     日