被上诉人(一审原告)花支X和上诉人(一审被告)中国XX财产保险股份有限公司XX市分公司二审胜诉案件。

　　上诉人中国XX财产保险股份有限公司XX市分公司

　　(以下简称XXXX公司)因与被上诉人花支X人身保险合同纠纷

　　一案，不服YY市XX法院(202C)黑YYYY民初YYYY号民

　　事判决，向本院提起上诉。本院于202X年X月X日立案，

　　于202X年X月XX日依法公开开庭审理了本案。XXXX公司上诉请求:1.撤销YY市XX法院(202X)黑YYYY 民初YYYY号民事判决，改判上诉人不承担花支X医疗费、救护车使用费XXXXXXXX元;2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。

　　事实和理由:花支X意外受伤是由牛XXX犯罪行为造成，现有证据无法证实是否有花支X自身的挑衅或故意行为导致的被袭击，上诉人不应承担花支X的医疗费。根据人人XX医疗保险XXXXXX，救护车使用仅限于同一城市，该XXX已

　　用黑体加粗字体提示说明，本案XXX至XXX、XXX至XX的救护车使用费X,000元，不属于保险范围。被上诉人投

　　保时必须强制阅读《保险XXX》、《XXX声明》等，花支X连

　　续三年签名确认，足以证实上诉人履行了提示和说明义务。

　　请求二审法院依法改判。

　　花支X辩称，其认可一审判决，要求维持原判。

　　花支X向一审法院起诉请求:要求XXXX公司在保险限额范

　　围内赔偿医疗费补偿款XXXXXXXX 元。

　　一审法院认定事实:花支X在XXXX公司投保“人人XX”

　　百万医疗保险，被保险人为花支X。保险期限自20XX年X月

　　XX日零时起至202X年X月XX日二十四时止，保障内容:-

　　般医疗费用补偿(给付比例100%，免赔额A0,000元)，每

　　XXXX险金额S,000,000元。202X年X月XX日，牛XXX持

　　铡刀、尖刀驱车前往花支X家中，在花支X处于睡眠的情况下，牛XXX潜入花支X家中持铡刀向花支X头部砍去，后又持尖刀多次砍向花支X，致花支X头部、胸部、腿部等多处部位受伤。案发后花支X被送往YY市医院抢救，支出医疗费XXXX元、

　　救护车费X00元;后花支X于当日转院至XXX市XX医院抢救，

　　支出医疗费XXXXX元;同日花支X又被送至XXX医科大

　　学附属第X医院救治，住院X天，支出医疗费XXXXX元，

　　出院医嘱载明:出院后于当地医院继续住院治疗。花支X于

　　202X年X月XX日到YY市XXXX计划生育服务中心住院

　　治疗 1XX天，支出医疗费4XXX元。花支X因从XXXXX医

　　院至XXX医科大学附属第二医院、XXX医科大学附属第

　　二医院至YY市XXXX计划生育服务中心支出救护车转

　　运费合计X,000元。另查明，人人XX医疗保险(2021版)

　　XXX 2.1.1载明:“一般医疗保险责任为被保险人自获得被

　　保资格之日起遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过

　　本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华XX共和国境

　　内二级(含)及以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普

　　通部接受治疗的，对于其在保险期间内向上述医院或医疗机

　　构累计支出的住院医疗费用(包括治疗费、手术费、救护车

　　使用费等)、特殊门诊医疗费、门诊手术费用、住院前后门

　　急诊医疗费用中必需且合理的医疗费用，保险人按照”

　　花支X系电子投保，投保过程中，在XXXX公

　　司的网络系统中“是否参加社会基本医疗保险”处选择“是”，

　　在“是否有社保”处选择“有社保”，并在投保人声明处勾

　　选了“本人投保信息的真实性，理解并同意《保险XXX》、

　　《投保声明》、《特别约定》、《投保须知》、《XXX声明》、

　　《增值服务告知书》的全部内容”，花支X在投保人处进行了电子签名。庭审时，花支X认可其已缴纳新型农村合作医疗。

　　一审法院认为，本案争议的焦点是花支X诉请的费用是否

　　在保险理赔范围。1.花支X投保了XXXX公司的“人人XX”百

　　万医疗保险，XXXX公司抗辩花支X受伤系因案外人故意伤害所

　　致，不在保险理赔范围，但保险XXX理赔范围包括被保险人

　　遭受意外伤害支出的医疗等费用，并未将第三人侵权排除在

　　外，故XXXX公司应对花支X的合理损失应予赔偿。2.关于赔偿

　　比例，保险合同特别约定中载明“对于一般医疗费用补偿责

　　任，若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以

　　参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例

　　60%”，花支X在庭审时陈述其投保了新型农村合作医疗保险，

　　该保险虽属于国家基本医疗保险范畴，但根据《中华XX共

　　和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本

　　医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担

　　的……。本案花支X因案外人侵权受伤，不在基本医疗保险赔

　　偿范围，非花支X主观不使用该保险进行就诊结算。本案特别

　　约定中“未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的”条

　　款存在两种解释，第一种广义的解释包含“被保险人能使用

　　而未使用社会基本医疗保险身份就诊并结算的”及“被保险

　　人不能使用而未使用社会基本医疗保险身份就诊并结算的” 两种情形，第二种狭义的解释，包括其中一种情形。《中华

　　XX共和国保险法》第三十条规定，对合同XXX由两种以上

　　解释的，XX法院应当作出有利于被保险人的解释。本案王

　　海因存在第三人侵权，损失不在新型农村合作医疗赔偿范

　　围，而未能使用该身份就诊并结算，根据以上法律规定，应

　　作有利于被保险人花支X的解释，即花支X不能使用而未使用社

　　会基本医疗保险结算的，XXXX公司应予赔付。而且，花支X在

　　投保时保障内容显示“给付比例100%”，该特别约定属于保

　　险合同中免除、减轻保险人责任的XXX，根据保险法的有关

　　规定，XXXX公司应向投保人履行提示及对该XXX的概念、内

　　容及法律后果予以明确说明的义务，本案投保人花支X否认人

　　保公司对其履行了提示和说明义务，而且XXXX公司提供的电

　　子投保信息单中花支X仅在投保人声明处勾选了“……理解并

　　同意《保险XXX》、《投保声明》、《特别约定》、《XXX

　　声明》……的全部内容”，该份证据不足以证实XXXX公司履

　　行了提示和说明义务，故该特别约定对花支X不产生效力，人

　　保公司应按100%比例进行赔付。3.关于赔偿范围，花支X先后

　　在四家医院支出医疗费合计XXXX元及YY市XX医

　　院救护车使用费X00元、XXX至XXX、XXX至YY的的

　　救护车使用费X,000元，以上费用合计XXXXX元在保

　　险理赔范围，本院依法予以支持，庭审时花支X对保险合同中

　　免赔额X0,000元无异议，故扣除免赔额X0,000元，XXXX公

　　司应赔付花支XXXXXXXXX元。花支X主张的XXX医科大学

　　附属第二医院XX元、XX元医疗费，因未提供正式票据，本

　　院对两笔费用不予支持。XXXX公司抗辩保险XXX明确约定救

　　护车使用费仅包括同城中医疗运送，跨城的救护车使用费不应赔付，但该XXX亦是免除、减轻保险人责任的格式XXX，

　　XXXX公司提供的证据不足以证实其履行了提示和说明义务，

　　故本院对该抗辩主张不予采纳。综上，花支X的部分请求合理，本院依法予以支持。依照《中华XX共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高

　　XX法院关于适用<中华xx共和国保险法>若干问题的解

　　释(二)》第十一条、第十二条规定，判决:一、中国XX

　　财产保险股份有限公司XX市分公司于本判决生效后立即

　　赔偿花支X医疗费、救护车使用费合计XXXXXXXX 元;二、

　　驳回花支X的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行

　　给付金钱义务，应当依照《中华XX共和国民事诉讼法》第

　　二百六十四条规定，加倍支元，中国XX财产保

　　险股份有限公司XX市分公司负担XXXX元。

　　二审中，花支X提交了与XXXX公司保险业务员的微信聊天

　　记录。欲证实，202X年和202X年花支X续保人人XX医疗保

　　险时，是由XXXX公司业务员给花支X微信发送二维码，花支X通过

　　扫描二维码支付的保费，XXXX公司并没有给花支X送达保险XXX

　　等。XXXX公司的质证意见为，对真实性有异议，无法证实是人

　　保公司业务员，且该人给花支X发送了人人XX百万医疗保险

　　电子保单，与花支X称未收到保险XXX不符。因XXXX公司未提

　　交证据证实该微信聊天记录不真实，本院对该微信聊天记录

　　的真实性予以确认。

　　二审法院对一审判决查明的事实予以确认。

　　二审法院院认为，关于XXXX公司是否应给付花支X医疗费的问题。

　　花支X投保了人人XX百万医疗保险，缴纳了保费，双方之间的保险合同依法成立并生效。人人XX医疗保险XXX2.1.1约定

　　被保险人遭受意外伤害支出的医疗费属于保险责任范围。YY

　　市公安局出具的说明证实花支X受伤系因牛XXX持刀潜入花支X

　　家中对其伤害导致。花支X受伤原因属于人人XX医疗保险XXX

　　XX定义的意外伤害，且XXXX公司无证据证实花支X具有人人安

　　康医疗保险XXX2.2.1(3)约定的“被保险人因挑衅或故意行

　　为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”等XXX事项，故XXXX公司

　　应按照保险合同约定给付花支X医疗费。

　　关于XXXX公司是否应给付花支X救护车使用费X,000元的问

　　题。人人XX医疗保险XXXXXX载明“救护车的使用仅限于

　　同一城市中的医疗运送”，且该句内容字体加黑。根据《最高

　　XX法院关于适用《中华XX共和国保险法》若干问题的解释

　　(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条

　　款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险

　　人责任的XXX，可以认定为保险法第XX条第X款规定的‘免

　　除保险人责任的XXX’”的规定，XXXXXX属于XXXXXX。王

　　海称人人XX医疗保险XXXXXXX公司并未向其送达，对其中的XXXXXXXXXX公司也未向其提示和明确说明，XXXX公司未提交

　　证据证实花支X投保时就该XXXXXX向花支X作出提示和明确说

　　明，根据《中华XX共和国保险法》XX条“订立保险合同，

　　采用保险人提供的格式XXX的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式XXX，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的XXX，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该XXX的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该XXX不产生效力”的规定，该XXXXXX对花支X不产生效力。XXXX公司主张不应给付花支X救护车使用费6,000元的上诉理由不成立，不予支持。

　　综上所述，XXXX公司的上诉请求不成立，应以驳回;一审

　　判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。