臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定陈述书

司法鉴定中心：
xxxx师接受***委托，就***在湖北省**市妇幼保健院（下称医方）住院分娩过程中医方的医疗过错作如下陈述。
我们认为医方的此次医疗行为存在以下过错：
医方未能就臀先露剖宫产和顺产两种分娩方式的利弊向患儿家属充分告知，在产程进展中医方也未能充分预见并防范臀先露顺产致新生儿产伤的风险。
医方虽然分别于2005年8月4日13：45分和8月5日1：25分与患儿家属进行了两次谈话（见同一页产前情况通知单），但这两次谈话都只是提到了臀先露早产本身对新生儿可能造成的影响，但却没有对臀先露的两种分娩方式即剖宫产和顺产对胎儿可能产生的影响向患儿家属充分说明。事实上，8月5日1：25分产程开始时，医方一再向家属推荐的是顺产方式，患儿家属在无法了解这两种分娩方式利弊的情况下，只能同意医生的决定。也正是在这种矛盾的情形下，患儿家属没有直接签署“要求顺产”这几个字，而是签署了“要求顺其自然生产”这几个字，这意味着患儿家属将是否在产程进展中根据实际情况由顺产改为剖宫产的权利交给了医方。实际上，即使患方在产程开始时同意顺产，医方也有权在产程进展中根据实际情况采用更适当的分娩方式。
因此医方在“情况说明”中强调已经将分娩的风险告知患方，是患方自愿选择保胎及分娩方式，纯属一种推卸责任的说法。
另外，医方在提交给法庭的病历中，在“产科情况通知单”之“2005，8.5.1AM”的术前谈话末尾有“产伤不排除”五个字，而患儿家属此前即2005年9月12日复印的“产科情况通知单”中的相应部位并无这几字，这证明是医方在事发后添加的。而2005年8月5日1AM 正是产程开始之时，这说明在孕妇进入产程后，相关值班医生并未预见到臀先露致产伤的可能性，当然也就谈不上防范了。
二、医方未能在第一产程中诊断出臀先露的类型为单膝先露，未能采用剖宫产分娩方式，从而未能避免臂丛神经损伤是本次医疗事件最严重的过错。
据医方2005年8月5日分娩记录载，直到宫口开全、会阴侧切以后，医方才诊断出患儿的胎方位为臀先露中的单膝先露。然而除了2005年8月2日的B超外，医方没有在孕妇临产前进行胎方位的详细检查，以至未能在第一产程确定臀先露的具体类型，而确定臀先露类型并非难事，相关教科书均有论述。医方对此显然具有过错。
臀先露的不同类型有不同的分娩方式。全国统编第五版《妇产科学》第236页记载：臀先露共有三种类型，即腿直臀先露、完全臀先露和不完全臀先露，单膝先露属于不完全臀先露。鉴于不完全臀先露对胎儿的巨大影响，该书第238记载：不完全臀先露应当行剖宫产结束分娩。
据此，由于本案胎儿为不完全臀先露，当先兆早产不能避免时，应当行剖宫产结束分娩，医方采用顺产结束分娩绝对错误。
而《中华妇产科学》第830页则认为，臀先露的所有类型均应以剖宫产方式结束分娩。
综上，无论是从宽的医疗常规（全国统编《妇产科学》还是从严的医疗常规（《中华妇产科学》）均认为臀先露之单膝先露必须以剖宫产结束分娩，以避免产伤的发生。而医方接产医生在后来与患儿家属的对话录音中也承认了此点。

医方在采用臀先露分娩方式时亦违反操作常规，直接导致胎儿臂丛神经损伤。
首先，医方于2005年8月5日8：15分在宫口开大6公分时行人工破膜违反医疗常规。
臀先露常见于早产儿，而早产时羊水相对偏多，由于胎膜破裂时常对脐带、胎儿等造成影响，因此教科书对引起臀先露胎膜破裂的事项制定了严格规范。据全国统编《妇产科学》第238页记载：臀先露时在第一产程，孕妇应当侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。由此推知，第一产程时应当避免人工破膜，然而医方却在宫口开至6公分时违反常规、迫不及待地进行人工破膜。破膜后仅5分钟宫口即已开全，而单膝亦已先露。显然不能排除单膝先露与人工破膜造成的宫内压力改变有关。
其次，医方采用的臀先露分娩方式违反医疗常规，错误用力牵拉了胎儿，此举直接导致胎儿臂丛神经损伤。因此即使本案能够采用顺产，则医方的分娩方法亦违反了常规。
据医方分娩记录载：“常规消毒外阴阴道，会阴左侧切开，单膝先露，堵，充分扩张产道，牵拉右足，以臀先露分娩机转娩出一活女婴。”
医方的记录直接证明其分娩手法违反了医疗规范。据《妇产科学》第239页记载：为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。同页关于分娩方式还记载：臀牵引术，胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。
可见，医疗常规强调，臀位分娩时胎臀应当先下降，要避免胎足先下降。而本案医方刚好相反，让胎儿右足先下降，然后直接牵拉右足，同时还有一位医生按压孕妇腹部，最终二人合力将胎儿用力拉出。事实上是违规采用了禁用的臀牵引术，且手法更加粗暴。
以上事实除了医方自己的记录，还有患儿家属与接生员鲁爱明的录音为证。同时我们提醒鉴定专家，法律规定，医方应当提供证据证明其医疗行为无过错，就本案而言，应当由医方提供证据证明其在使用臀位分娩时没有违反医疗常规。
综上所述，患方认为，虽然产伤是臀位分娩的并发症之一，但并非不能避免，无论是国内还是国际的妇产科专家均制定了一系列规范，如果遵照规范执行，当使并发症率大大下降。然而本案医方疏忽大意，技术不足，没有执行上面所列的任何一条规范，具有严重过失，其医疗过失与新生儿臂丛神经损伤有直接因果关系，应当负事件的全部责任。
四、医方儿科医生不负责任、耽误新生儿治疗时机，亦与目前产瘫不可逆转有因果关系。
新生儿于出生后当天即2005年8月5日被转入医方儿科，在已经发现右臂肌张力减弱的情况下，医方没有诊断出右臂产瘫，也没有进行针对性治疗，直至8月13日出院，医方也没有告知家长新生儿产瘫的事实。后来，家长自己发现新生儿右臂明显异常马上于2005年9月9日赴武汉同济医院治疗。医方的此次过失致使新生儿耽误了治疗神经损伤的最佳时机，显然与患儿目前产瘫难以逆转有因果关系。
特此陈述，请专家明辨。[page]

代理人：xxxx律师事务所
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