妇产科医疗事故及纠纷案例
导读：
妇产科医疗事故及纠纷案例
患者 女，成年。於本次月经来潮后，接连反复少量阴道流血37天入院，经色暗红，有时带小血块，伴下腹部隐痛，服中药后症状稍好转。入院当天饮酒少量后突然下腹疼痛加剧。有放宫内节育器史。体检：神志清，无贫血貌，体温正常，腹部稍饱满，无肌卫，下腹部压痛未扪及包块，未做妇科检查。诊断子宫肌瘤，功能性子宫出血。入院5小时病人又诉腹痛，医师未检查病人，即肌内注射度冷丁50mg，1小时后仍诉腹痛，再注射654-210mg。2小时以后病人突然面色苍白，血压下降，经抢救55分后呼吸心跳停止。从入院至死亡共8小时45分。
本例病人虽有放宫内节育器史，但正值育龄期，经后反复阴道少量出血37天，伴下腹部阵发性疼痛，应当想到宫外孕或其他妇科疾病，做妇科检查及有关化验，确定出血及腹痛原因，但本例未做妇科检查，并无根据地诊断为子宫肌瘤及功能性子宫出血。当病人反复多次阵发性腹痛加剧，仍未做详细寻找腹痛原因，竟多次注射止痛药物，最后病人突然出现休克，抢救不及而死亡。
一般无停经史，反复阴道出血伴下腹疼痛可能发生的疾病很多，应注意鉴别的有：
1.子宫方面疾病
（1）宫颈及宫体粘膜息肉：一般无停经史，多在月经周期中出血，并常见於性交后出血不伴有腹痛。与本例不符可排除。
（2）宫颈癌及宫体癌：本病多伴有白带多，时带血而有臭味，宫颈癌接触出血多。而本例无白带史，也无接触出血史，可排除。
（3）恶性绒毛膜上皮癌：本病多发生於葡萄胎后，流产及足月产后也有发生，但一般多在产后1～4个月，尿及血绒毛促性腺激素（hCG）检查很重要，多为强阳性。本例无葡萄胎史，也不在流产及足月产后持续流血，故本病人可能性不大。
（4）功能性子宫出血：本病多见于青春期，卵巢功能初建时期及更年期，卵巢功能趋向于衰退时期，出血虽是其特点，但多为月经周期紊乱，经期延长，一般不发生腹痛，本例病人非显青春期也不是更年期，以往又无月经周期紊乱，月经过多病史，腹痛严重，因此属本症可能性不大。
2.附件方面疾病
（1）卵巢囊肿扭转：属急腹症之一，以下腹部剧烈疼痛为主，扭转急剧者偶有少量子宫出血。病史多有下腹部可动性肿块。检查时有不同程度腹肌紧张及压痛。本例腹部检查无肌卫生虽有压痛未扪及包块，既往无腹部肿块病史，疼痛发作时不伴呕吐，主要以反复少量阴道出血为主，因此卵巢囊肿扭转之可能性不大。
（2）宫外孕：其中包括输卵管、卵巢、子宫颈，腹腔妊娠，属妇科常见病之一，发生在输卵管者占宫外孕中90%以上。主要表现症状，腹痛、阴道不规则出血，血量不多色暗红，但有停经史者仅占1/3。体征以腹部压痛，移动性浊音宫颈提痛，盆腔内包块为主。此外，放宫内节育器官外孕例，近年来国内外文献报告较多。本例以阴道少量出血及腹痛为主，下腹部饱满，因未做妇科检查，不能证实有否宫颈兴趣痛及盆腔包块。入院后腹痛加剧，可能为办理卵管妊娠处破裂，国内出血产生失血性休克，未及时开腹止血，也未补充血容量纠正休克，反复给止痛剂实属错误，最后因失血过多而死亡。本例虽未做尸检，但据临床分析符合宫外孕的诊断。
患者 女，成年。於本次月经来潮后，接连反复少量阴道流血37天入院，经色暗红，有时带小血块，伴下腹部隐痛，服中药后症状稍好转。入院当天饮酒少量后突然下腹疼痛加剧。有放宫内节育器史。体检：神志清，无贫血貌，体温正常，腹部稍饱满，无肌卫，下腹部压痛未扪及包块，未做妇科检查。诊断子宫肌瘤，功能性子宫出血。入院5小时病人又诉腹痛，医师未检查病人，即肌内注射度冷丁50mg，1小时后仍诉腹痛，再注射654-210mg。2小时以后病人突然面色苍白，血压下降，经抢救55分后呼吸心跳停止。从入院至死亡共8小时45分。
本例病人虽有放宫内节育器史，但正值育龄期，经后反复阴道少量出血37天，伴下腹部阵发性疼痛，应当想到宫外孕或其他妇科疾病，做妇科检查及有关化验，确定出血及腹痛原因，但本例未做妇科检查，并无根据地诊断为子宫肌瘤及功能性子宫出血。当病人反复多次阵发性腹痛加剧，仍未做详细寻找腹痛原因，竟多次注射止痛药物，最后病人突然出现休克，抢救不及而死亡。
一般无停经史，反复阴道出血伴下腹疼痛可能发生的疾病很多，应注意鉴别的有：
1.子宫方面疾病
（1）宫颈及宫体粘膜息肉：一般无停经史，多在月经周期中出血，并常见於性交后出血不伴有腹痛。与本例不符可排除。
（2）宫颈癌及宫体癌：本病多伴有白带多，时带血而有臭味，宫颈癌接触出血多。而本例无白带史，也无接触出血史，可排除。
（3）恶性绒毛膜上皮癌：本病多发生於葡萄胎后，流产及足月产后也有发生，但一般多在产后1～4个月，尿及血绒毛促性腺激素（hCG）检查很重要，多为强阳性。本例无葡萄胎史，也不在流产及足月产后持续流血，故本病人可能性不大。
（4）功能性子宫出血：本病多见于青春期，卵巢功能初建时期及更年期，卵巢功能趋向于衰退时期，出血虽是其特点，但多为月经周期紊乱，经期延长，一般不发生腹痛，本例病人非显青春期也不是更年期，以往又无月经周期紊乱，月经过多病史，腹痛严重，因此属本症可能性不大。
2.附件方面疾病
（1）卵巢囊肿扭转：属急腹症之一，以下腹部剧烈疼痛为主，扭转急剧者偶有少量子宫出血。病史多有下腹部可动性肿块。检查时有不同程度腹肌紧张及压痛。本例腹部检查无肌卫生虽有压痛未扪及包块，既往无腹部肿块病史，疼痛发作时不伴呕吐，主要以反复少量阴道出血为主，因此卵巢囊肿扭转之可能性不大。
（2）宫外孕：其中包括输卵管、卵巢、子宫颈，腹腔妊娠，属妇科常见病之一，发生在输卵管者占宫外孕中90%以上。主要表现症状，腹痛、阴道不规则出血，血量不多色暗红，但有停经史者仅占1/3。体征以腹部压痛，移动性浊音宫颈提痛，盆腔内包块为主。此外，放宫内节育器官外孕例，近年来国内外文献报告较多。本例以阴道少量出血及腹痛为主，下腹部饱满，因未做妇科检查，不能证实有否宫颈兴趣痛及盆腔包块。入院后腹痛加剧，可能为办理卵管妊娠处破裂，国内出血产生失血性休克，未及时开腹止血，也未补充血容量纠正休克，反复给止痛剂实属错误，最后因失血过多而死亡。本例虽未做尸检，但据临床分析符合宫外孕的诊断。[page]
例1 孕妇。孕1产0，孕7个月8天入院。诊断：先兆早产。翌日正规宫缩，2小时后胎膜自破，足脱於阴道内，确认为足臂位。产程进展快，未消毒分娩在病床上。婴儿娩出后死亡。产后给抗感染药及宫缩剂，一般情况尚可，产后4天出院，第五天因下腹疼痛伴畏寒发热再次入院。给抗生素、中药、宫缩剂及技术疗法。5天后出现精神症状，16天后发现肝脓肿，中毒性心肌炎。一个半月后发现盆腔脓肿，曾使用多种抗生素，两次排脓，输血2080ml，产后47天因极度衰竭死亡。
例2 孕妇。孕34周5天，因臀位，低置胎盘，阴道出血入院。入院时胎心好，给镇静、止血、用穿心莲抗感染，行外倒转术未成功，阴道流血未止。入院后3天在局麻下行剖宫产术。手术经过顺利，男婴发育良好。术后用毒、链霉素治疗，术后2天自觉下腹轻度疼痛，第4天右下腹剧痛伴畏寒发手热38.8℃，腹部紧张，压痛，白细胞数12.8×109/L(12,800/mm3)，静脉滴注四环素及庆大霉素，术后9天体温升到39℃ ，右上腹疼痛加剧，不能平卧。腹部明显压痛及反跳痛。血压9.3～10.7/6.7～8.0kPa (70～80/50～60mmHg)。肛诊子宫后方杜氏窝处饱满感。诊断为盆腔脓肿，经后穹窿切开排出脓液400ml，脓液培养生长副大肠杆菌，改用甲氧基青霉素、氯霉素、庆大霉素，氢化可的松等治疗。术后11天剖腹探查，腹腔内吸出稀薄脓液1500ml，未见肠管损伤，於肝下及下腹部放置引流。术后给予大量抗生素，输血输液。术后25天左中腹疼痛，白细胞数34.8×109/L(34,800/mm3)，经腹腔穿刺抽出黄色粘稠脓液70ml，放置引流7天后拔除，术后4个月痊愈出院。
例3 女，年57岁。绝经8年，突然阴道流血来诊。诊断：绝经后出血，宫本腺，癌待排。行诊断性刮宫术，术中无穿乳感，患者也无疼痛。术后回家休息未作任何治疗。当日下午感全身不适并发热，但未就医。术后4天因两侧腹压痛由门诊给青、链霉素治疗。下午病情加重，当晚住院。入院时体温37.5℃，全腹压痛并肌卫，血压 16.0/10.7kPa(120/180mmHg)。诊断为急性腹膜炎，补液2500ml，静脉滴注庆大霉素24万u，青、链霉素肌内注射。次日上午体温不升，血压下降，行静脉切开滴注升压药维持血压，下午右下腹切开引流，用广谱抗生素抗感染。输血4800ml，加强支持疗法。因肺部有严重感染，同时发现患者有糖尿病，经用胰岛素后血糖仍在11.0mmol/L(200mg/dl)。感染也一直未能控制，於入院后18天突然大咯血而死亡。
例1 在临产过程中未能仔细观察，胎儿足脱出阴道时，由在声的非医务人员用力堵压阴道口以防胎儿娩出，急忙中未消毒接生。产后仅给一般抗感染药物，又未仔细观察，甚至未测体温。因而发生盆腔感染仍未觉察。产生第5天病人发热时，处理又不够积极。待感染扩散出现肝脓肿后救治无效，因脓毒血症而死亡。例2孕妇为低置胎胎臀位，入院后违反原则，在阴道出血情况下行外倒转术，促使出血情况上，经过56小时才行剖宫产术，术前、术后抗感染措施不力，以致术后合并宫腔感染，发展为盆腔脓肿，再次手术时才发现子宫切口处感染坏死穿孔，行次全子宫切除，又经过大量广谱抗生素治疗，痊愈出院。例3为绝经后阴道出血病人，在行诊断性刮宫术中，发生子宫穿孔，当时没有发现，因而发生盆腔感染。该病人有糖尿病，术前亦未了解。于发生感染后又输葡萄糖液，以致病情加重。
某医院门急诊自1994～1996年共发生医疗纠纷15起，其中妇科8起，占53.3%，产科7起，占46.7%。引发纠纷的原因为：工作人员服务态度差4起，临床操作不规范2起，患者或家属误解6起，患者或家属单方因素3起。从上述4种因素引发医疗纠纷的频数有些变化：即1994年属于服务态度和患方误解致的各3起，自1995看书起，属于患方单方因素引发医疗纠纷1起，1996年增加到2起，其它因素有所下降。
妇产科医院门急诊工作的特殊性：妇产科急诊不同于其它科室，各种检查、操作时、配偶要回避，回而在检查、操作中出现的特殊情况，配偶不易理解。而患者本人，特别是年轻患者对妇产科的检查和操作几乎都有不同程度的疑虑，再加上配偶缺乏妇产科知识，而年轻妇女医师给其配偶作解释时易遇到尴尬场面，导致有些问题说不透。妇产科的另一特殊性是临床检查和操作中，借助侵入性器械的机会多，稍有疏漏，则易导致感染和严重并发症。除上述2种特殊性外，妇产科的医师几乎都是女性，因其心理、生理、性格的特点，急躁情绪易于表露。
