基本外科病历书写要求

　　1.现病史

　　(1)外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等)，有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

　　(2)损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。 　　(3)甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。

　　(4)乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血，其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。

　　2.体格检查

　　(1)神志，四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

　　(2)外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。

　　(3)损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。

　　(4)甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

　　(5)乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物(其性质)，乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。