保险理赔起争议 消委调解获赔付
导读:
案情简介: 2009年2月25日,消费者戢女士到泸州市保护消费者权益委员会诉称:2007年12月13日早晨6时40分左右,因送小孩到高坝读书的过程中,在小市中码头路边行走时看见24路公交车马上到站,赶快跑去乘车时撞在人行道上的电杆上,当即被弹倒在地,不能动弹,被泸州市第二(泸县)人民医院120救护车接住医院。经医院医生诊断为急性外伤爆裂性胸口椎体骨折,第一腰椎压缩性骨折。自2007年12月13日至2008年3月24日,共卧床住院103天。有某保险公司的《保险费发票》、《家庭保障计划投保单》,有泸州市第二(泸县)人民医院《出院证明书》、《长期、临时治疗记录》、《医嘱执行单(一)、(二)》、《病人结帐明细清单》、《住院费用结算票据》为证。按照2004年10月15日在某保险公司投保《某某附加意外伤害医疗保险》有关条款的规定,卧床住院期间每天应赔付60元,共计应赔付金额6180元。但是,某保险公司只赔付2007年12月13日至2008年1月21日的39天,只赔付金额2340元。消费者戢女士要求某保险公司按投保合同规定履行赔付。 处理过程及结果: 泸州市保护消费者权益委员会接到投诉后,立即对此进行调查。某保险公司对此高度重视,提供了戢女士意外伤害住院的相关资料和保险合同及《某某附加意外伤害医疗保险》规定,作了详细的回复。某保险公司认为被保险人从2008年1月21日以后在医院住院期间未发生相关治疗,未进行任何检查,直至2008年3月24日才办理了出院手续,同时,被保险人的住院费用清单显示被保险人从2008年1月21日以后基本未进行任何治疗,未发生任何检查费用。在医院护理记录上有记录显示,2008年2月19日医院曾通知被保险人因治疗效果良好,可办理出院手续,但被保险人要求继续住院,直至2008年3月24日才出院。 根据以上情况,保险人基本认定被保险人后期住院存在不合理住院天数。 经泸州市保护消费者权益委员会工作人员耐心调解,反复做工作,双方达成协议:由某保险公司一次性赔付被保险人戢女士自2007年12月13日至2008年2月25日止,意外伤害住院赔付74天,每天赔付60元,共计赔付金额4440元。
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