实习医师有权写病历吗
导读:
根据我国相关的法律规定,一份证据是否有效,应从三个方面予以界定,即真实性、合法性和关联性。在医疗侵权诉讼案件中,对于医方提交的重要证据——病历的合法性与关联性,一般较少出现争议,而对于病历的真实性,医患双方当事人的争议较多。
所谓证据的真实性,是指证据所反映的内容应当是真实的,客观存在的。一份病历作为一种书证,如果其内容不具有真实性,那么这份病历就不是一份有效的证据,就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时,有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。
涂改是不能辨认原来内容的一种更正,涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正,其更正前的内容是可辨认的,修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以,病历修改与涂改是存在本质差别的。
医护人员在书写病历过程中出现错误时,只要用双线划在错字上即可。上级医护人员对下级医护人员,包括指导老师对实习及进修医师所书写的病历进行修改,需注明修改日期,由修改人员签名,这些都是符合规定的修改行为,不会影响病历真实性的法律属性。
实习和进修医师按照病历书写规范完成住院志、病程记录等,与其他医师所书写的病历在法律上不存在区别,都是合法有效的证据。
目前,确有一些诉讼案件因医护人员书写的病历不全面,遗漏了部分重要内容或出现仿造、事后添加而导致诉讼上的不利,这也是一些医院禁止实习及进修医师书写病历的一种原因。这种保证病历书写质量的初衷也许是好的,但具体做法值得商榷,正如来信中所言,这样做,使实习及进修医师失去锻炼的机会是很可惜的。
对于病历出现错写、漏写等错误,医院管理者应采取相应的措施,加强上级医师的监督与指导的职责,加强对医护人员的证据意识教育,严禁出现伪造、事后添加等现象。防范医疗纠纷发生,不能简单地“一禁了之”,这样做是违背有关实习和进修医生管理制度的,是一种因噎废食的做法,并不能从根本上解决病历书写的质量问题。
《医疗事故处理条例》施行后,很多医院为避免医疗纠纷发生,禁止实习医师及进修医师书写住院志、病程记录等各种医疗文书(经本院正式医师签名也不行),担心这样的医疗文书在法庭上不予承认。这不仅增加了本院医师的工作负担,也使实习和进修医师失去宝贵的锻炼机会。
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