医疗纠纷病历书写的几大误区
导读:
病历书写的几大误区
病历在鉴定过程中起着举足轻重的作用,也是医患纠纷中最重要的物证。由病
历书写基本点入手,医生应学会自我保护和自我监督防范医疗纠纷。针对病历书写
的常见误区,谈几点看法:
误区一:门诊病历较住院病历不重要,个别情况口头告知即可。
卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》(试行)明文规定:门(急
)诊病历首页内容包含药物过敏史,初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。
但到目前为止,经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历。而门
诊在青霉素过敏皮试检验时即发生过敏性休克的患者并不罕见,我们曾遇到因未做
急救药物准备而延误患者抢救引起的纠纷。
有一高度怀疑胰腺炎的患者,接诊医生口头告知该病急性发作的危险性,住院
留观或转上级医院治疗,病历未做相应记载。后病人拒绝治疗回家后死亡。家属以
告知不明状告医生,而医院因门诊病历记载不全有口难辩。
误区二:出院后医嘱不重要,门诊随诊,定期检查即使不写病人也知道。
股骨骨折术后,因出院时医嘱不明确,患者一年未取钢板,因硬力性作用继发
骨折而引起诉讼。
误区三:保留病历原貌不重要,涂改病历反正由上级大夫承担责任,我只是奉
命行事。
涂改病历或重新改写病历,进入诉讼后为伪造证据的行为,改动者为直接责任
人,情节严重者负法律责任。
误区四:医学本身允许有失误,手术并发症,如感染、失血性休克、损伤部分
内脏,在术前谈话已书面告知,以后发生与己无关。
术后并发症不追究责任是在诊疗行为无明显过失的情况下考虑的,而不包括放
任这种行为发生的情况。例如对盆腔恶性肿瘤广泛转移的患者,已发生严重粘连的
情况下,手术视野暴露不良,损伤输尿管是很难避免的,但对一般情况下损伤应追
究责任。
误区五:接诊病人交接手续不重要,反正不影响治疗。
某外伤病人由急诊科处理转出时血压为50/70mmHg,意识清楚;而数分钟后转
至某手术科室血压为0mmHg,深度昏迷后死亡。以后对急诊阶段抢救措施是否得当
发生争议。急诊坚持病人转出时是好的,手术科室强调患者病情严重,手术效果不
佳。病历记载交接时间模糊,未精确到分钟,给院方带来不必要的麻烦。
误区六:术中出现新情况需改变手术方案,对家属或患者告知不重要,反正家
属不懂医。
见于未在术中、术后告知的情况下行子宫次全切术(切除一侧附件),不符合
基本医疗规范。据医生称,切除输卵管是为了解除水肿,但手术记录未见记载。在
未告知家属及无常规手术记录的情况下摘除年仅24岁青年女性部分附件,明显违背
医疗原则,医院的任何解释都是苍白的。
误区七:病人主诉有外伤史,即出具外伤性的诊断。
来医院就诊的患者当中,很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿,夸大
伤(病)情,甚至诈病,自伤的并不罕见。以外伤性血尿为例,患者可故意以经血
或牙龈出血混入送检尿样。如果仅凭其口述腰部外伤史,结合血尿即作出下肾挫伤
的诊断是不确切的。因此即使不谈结石、感染等因素亦可出现血尿以及影像学等辅
助检查的缺如,肾挫伤的诊断应带问号或保守一些,写血尿待查。此外,临床门诊
仅依据患者主诉头部钝性外力外伤史后听力丧失或下降,仅以主观电测听检查结果
,就诊断为外伤性神经性耳聋的案例屡见不鲜。还有轻度鼓膜穿孔问题,建议拍片
及部位描述后存档,否则愈合后无据可查。而这类诊断一旦成立,致伤者是要负刑
事责任的。因此,借讨论医疗纠纷的机会,呼吁同行们下笔时要慎之又慎。
声明:该作品系作者结合法律法规,政府官网及互联网相关知识整合,如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除.
相关知识推荐
病人住院后,医生给病人治疗时会有一本病历,记录病情的治疗进展和恢复情况。如果在患者住院期间涉及赔偿,可能存在需要复印病历的情况。那么医疗纠纷病人能复印病历吗?下
医疗纠纷就意味着有矛盾的爆发,有的病人就要求复制自己的病历资料作为证据进行上诉。那么,医疗纠纷哪些病历资料可以复印呢?以下就让法律快车小编为大家带来医疗纠纷哪些
医疗诉讼病历属于书证,在医疗纠纷中作为重要的证据。那么医疗诉讼病历有哪些分类呢?从内容上分,医疗诉讼病历分客观病历和主观病历;从保管形式上分,医疗诉讼病历分为自
因遭受人身损害导致脑震荡的受害人提起民事诉讼要求进行赔偿的范围包括有:医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费等治疗费用;造成精神损害的,还可以要求责任人
被人打成轻伤了可以要求民事赔偿。侵权人应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。
同等责任精神损害赔偿数额确定的方式为考虑侵权人的过错程度、侵权行为的目的、方式、场合等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况以及侵权人承担责任的经济能
事故理赔费用应当首先由当事人所购买的保险的保险公司进行承担,保险赔偿额不足以承担的,再由当事人自身的财产承担。我国《机动车交通事故责任强制保险条例》规定,保险公