医保顽疾为何久治不愈？
导读：
视点观察 “药店变超市”：医保顽疾为何久治不愈？
老李怎么也想不明白，明明花的是自己的钱，没偷没抢，怎么就算“违法”了？
42岁的老李在广州工作，身体一向不错，半年多前因小感冒去家附近的定点药店，发现药店还卖日化品，医保卡也能刷，虽然价格比超市贵许多，但老李觉得挺好，心想卡里的钱闲着多浪费。
于是定点药店就成了老李的“定点超市”，半年下来，老李算算开销，还庆幸自己“得了不少便宜”，谁料前几天买洗发水被外甥女瞧见，竟然笑话他“贪小便宜违了法”。
医保卡里的钱不是自己的吗？自己凭啥不能做主？不买药，钱只能“死”在卡里才算“不违法”？自己不生病难道有错吗？
“轻则违规，重则诈骗”
“医保卡里的钱肯定是属于个人的，但是要专款专用。”北京市律师协会医疗法律委员会主任李洪奇接受《法制日报周末》采访时说，“我国目前关于医疗保险的法律法规，是由国务院、人力资源和社会保障部以及各级省市政府制定实施。各地法规内容大同小异，都明确要求妥善管理，禁止乱用。”
根据《北京市基本医疗保险规定》，基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则。也就是说，个人账户(以医保卡或活期存折形式发放给个人)里的钱是由个人和单位共同缴纳。
“个人账户的钱特定用于医疗服务，这就使医疗保险具备了双重价值：财产价值和社会价值。”李洪奇律师认为，从财产价值看，“自己的钱却不能做主支配”，这是对公民个人权利的侵害。但从社会价值角度看，个人账户之所以定点定向，也是为了切实保障公民个人的就医权益，进而发挥其缓冲社会灾难、维持社会稳定的功能。
“‘药店变超市’，轻则违规，重则诈骗。当事双方都要对此负责，根据情节严重和涉嫌金额，可依法追究其行政、民事甚至刑事责任。”李洪奇律师说。
湖南娄底市的马先生经常去定点药店买药，他很羡慕有人可以刷医保卡直接换取等额的现金。“那需要和药店人员极熟的关系”，马先生接受《法制日报周末》采访时说。而关于买医保药需出具的医生处方，马先生说：“药店才不管，随便开，医保卡都可以刷。”
马先生羡慕的“熟人美事”在很多地方就成了差额套现的“赤裸交易”，比如刷100元的医保卡，药店返回70元的现金。而卖日化品的定点药店所谓的“便民利民”，其价格往往也会高于附近超市同一商品的价格。“我们那药店早有了，还能买电饭锅，就是贵”，河南驻马店的朱女士并不感到意外。
“这些都属于违规行为，甚至大家习以为常，拿家人或朋友的医保卡去给自己看病的‘小事’，都不符合法律规定。”李洪奇律师说，“个人账户绝不等同于储蓄卡。”
到底是谁占了便宜？
“比如你不常生病，医保卡里攒了2000元钱，于是零散着都去定点药店买了日化或其他非药品。老百姓看似赚，其实亏了。”李洪奇律师替参保人算了一笔账。
保险的意义之一是风险共担，或者俗称的“不怕一万就怕万一”。而医疗保险(社会保险或商业保险)是在不同健康状况的人之间进行医疗资金的横向再分配和平衡不同，医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡。
“万一哪天生了大病，就是能走属于社会统筹部分的医保报销，也只能是按各地规定，在扣除一定金额的前提下，有范围有比例地报销一部分，也就是说，自己必须要承担一部分费用。但这时医保卡里已经没钱可刷，而之前医保卡‘刷’掉的钱，同等金额在超市其实又能买更多商品。这笔账到底怎样算才叫划算？”此外，李律师还提醒参保人，“药店里非药品的货源往往没有部门质量监控。一旦出事，消费者权益很难保障”。
但李洪奇律师认为，如果参保人去世，其个人账户的“社会价值”也会随之消失，这时“财产价值”就应该以“继承”的方式体现。
《北京市基本医疗保险个人账户管理暂行办法》第十三条肯定了这种继承的合法性，但对具体的继承形式，办法规定只有在继承人是非参保人员的前提下，才能经由相关单位以现金的形式支付给继承人应继承的个人账户存储额。否则，就只能转入继承人的医保个人账户。
“这一规定体现了政府更为注重个人账户的‘社会价值’。但我个人建议，无论继承人有无参保，都应该以“现金提现”的形式来继承，进一步调动个人专款专用的积极性。‘生有保险，死有继承’，才能让每位参保人没有后顾之忧。”李洪奇说。
“三个婆婆”不好管
“对于定点药店的管理，目前主要由三个职能部门负责，除了负责监管一般药店的工商局、药监局，定点药店由于其特殊的“社保”身份，因此还多了一个‘婆婆’：人保部门(人力资源和社会保障部)。”李洪奇介绍说。
那么，一旦药店变了超市，谁来管？结果是“三个婆婆”都能管，却都不好管、没人管。据悉，工商部门只负责发放药店的营业执照，药监局只负责对药店里售卖的药品进行GSP(药品经营质量管理规范)认证。人保部门对定点药店的“服务范围”有具体要求和限制，但在实际监管中，人保部本身又不具有执法权。
“我认为三个部门应该加强合作，共同协调。比如成立一个专管部门，而人保部门作为利益损害最直接的一方，可以牵头组织。”对于现阶段“药店变超市”等违规现象的治理，李洪奇认为主要还应自上而下：“管理不规范、监管不力才是问题产生的主要原因”。
如何才能标本兼治？
清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥教授认为，从长远看，专门的法律法规亟需出台。“目前我国还没有专门的社会保险法。虽然对于医保中的违规现象，民法、刑法都有相关条例涉及。但在实际操作中，参与社保的多是穷人，涉嫌金额多不大，因此公安部门并不爱管，而社保部门因为没有专门的法律依据，也不愿意行使权利。这就直接导致了‘药店变超市’屡禁不止、法不责众”。
“‘药店变超市’的问题，从医保个人账户存在的那天，就与其紧密关联。”杨燕绥教授介绍，我国目前主要有三种形式的个人账户。一种是北京模式，参保人拥有北京银行的活期存折，钱可以自由提取。“拿来买油条也合法。”杨燕绥戏称。
《法制日报周末》致电北京人力资源与社会保障部咨询中心，也得到了肯定答复：“我们的出发点是用于医疗，但个人如何使用我们没法监管。”
第二种模式是目前大部分地方采用的医保卡模式，只能用于医院或定点药店，支付医疗相关的费用，这也因此催生了“药店变超市”现象。相比北京模式，这些地方的“违规”群众不免觉得“委屈”，“北京的钱能取出来去超市买洗发水，我们就只能在定点药店偷偷摸摸购买、还得多刷钱吗？”广州的李先生说。
“第三种模式是镇江模式。”杨燕绥教授说，“与前两种模式的‘版块式’不同，镇江医保采取的是‘通道式’。”这意味着，镇江的医疗保险制度，已经率先不再有个人账户专用于买药和门诊、而社会统筹基金专用于住院报销的“门户之见”。
镇江每年给参保人以医保卡形式发放个人账户基金，根据个人参保情况2000至3000元数额不等。报销方面以3000元为基点，无论买药、门诊还是住院，3000元以下的一律走个人账户支付，而3000元以上的统走社会统筹报销，且报销数额不再封顶。
“每个人的医保卡使用都实行联网监控”。”杨燕绥教授认为，北京模式和镇江模式目前在全国都是少数，北京模式虽然在一定程度上可以缓解“异地就医”报销的部分压力，但也存在不少问题。相比之下，镇江模式更值得借鉴。
“再者，就是在全国建立医疗保险的征信系统。试想如果一个定点药店的负责人售卖洗发水被查处后，他以后买房贷款必须支付更高的利息、买保险必须交纳更多的保金，他还会轻易违规吗？”杨燕绥教授强调，“西方的医疗保险制度执行得好，并不代表他们素质高。好人是管出来的”。
“个人账户的功能将无穷无尽”
对于“药店变超市”进而引发的“个人账户是否应该取消”的争议，李洪奇律师认为不应该取消：“否则就等于回到计划经济时期的‘大锅饭’机制，这会瓦解我们整个医疗保险体系的构建初衷”。
而杨燕绥教授从正在进行中的医改环境及方向出发，也认为个人账户取消的可能性很小。“这次医改的重点之一是加强社区的医疗设施建设及医疗服务。现代社会医疗服务的方向是把服务送到患者身边，而不是让患者都去大医院治疗。社区医院没有繁琐的各种检查及费用，会比大医院便宜许多，这样一来，个人账户里的钱就能发挥作用，个人对于健康账户的管理也会随之加强。”杨燕绥说，“到那时，个人账户的功能将无穷无尽”。
（编辑：姜玲
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