河南省-河南省平顶山市开展离退休职工医疗费用社会统筹的情况
导读:
我市的退休职工医疗统筹是在17年与全民企业职工退休费用社会统筹同时开始的,全市所辖的5县1市1区和市区有614家企业、1.66万名退休人员参加了医疗统筹。几年来经过不断总结和改进,我市的医疗统筹工作得到稳步发展。从17年到1990年上半年,全市总计提取医疗统筹金8518567元,支出11044210元,月人均支出16.6元,医疗费的开支基本上控制在比较合理的范围内,基本达到了"保证医疗、克服浪费"的目的。
一、我们的主要作法和体会
1、合理确定征集基数,建立医疗统筹基金。建立医疗统筹基金是开展退休职工医疗费统筹的提前。我们本着"以支定收、略有结余"的原则,根据企业退休人员医疗费实际支出情况,考虑退休人员的增长因素和企业负担能力,确定了退休人员的医疗费征集标准为每人每月12.5元,全市总计约占统筹企业职工工资总额的1.4%。我们将医疗费与其他退休费用统筹项目合起,采取一个比例统一提取的办法向参加退休费用统筹的企业进行征集。在资金上我们实行的是统一管理、建立医疗统筹基金科目分户设帐单独核算。
医疗费支出影响因素多,变化系数大,难以控制。 我们的征集数额不大,再加上管理经验不足,预料到医疗费超支很难避免。为此,我们建立了医疗后备基金--生活困难补助费,并将它列为退休费用统筹项目之一。标准是按退休职工实有人数每人每月8.3元,从统筹金中划出,单独核算。这项基金的职能有两个:一是对生活发生困难的退休人员给予救济(其中包括对因医疗超支多、个人负担过重的给予救济);二是在医疗基金入不敷出时进行弥补。几年来的实践证明,生活困难救济作为医疗后备基金,在保证退休职工医疗方面,发挥了积极的调剂作用。
2、实行医疗开支与个人利益挂钩,建立自我约束机制。为用好医疗统筹基金,解决保证医疗和克服浪费现象之间的矛盾,我们采取的办法是医疗费支出与个人利益适当挂钩,增强退休人员"费用意识",以减少浪费现象。我们规定,社会保险部门按退休人员月人均12.5元标准,从统筹退休养老基金中划出作为退休人员医疗费用,门诊治疗每人每月6元,超过部分个人负担30%;住院治疗、药费、治疗费据实报销,床位费个人负担20%。对离休干部,建国前参加革命的退休人员和因工伤退休,旧伤复发的退休人员的门诊和住院费用我们实报实销。实践证明,退休人员个人负担比例应适度。过大,会影响其生活,起不到保证医疗的作用;过低力度不足,对人们的利益触动不大,效果则不明显。
3、强化管理,保证医疗费统筹工作的健康发展。要实现"保证医疗、克服浪费",管理是关键,我们主要采取了以下几点措施:
(1)实行定点医疗。一般是乡卫生院和当地公费医疗医院为定点单位,有的还指定了专门医生。非定点医疗单位和非指定医生看病不予报销。郏县聘请了本地有名望的医生组成巡回医疗队,为离退休人员登门看病,一月巡诊一次,不仅解决了退休人员找名医看病难的问题,还建立起了全县离退休人员的病历档案,为控制医疗费支出提供了可靠资料。
(2)实行双处方制度,报销医疗费必须有医疗单位的处方,处方的划价必须与报销单据相符。
(3)加强住院管理。退休职工住院必须向社会保险机构报告,转院须经社会保险机构批准,否则,药费按门诊报销。
(4)聘请医疗卫生人员协助把好药费报销关。每月初为医疗费报销时间,由医务人员统一审查处方,询问病情、核销药费、有效地杜绝了弄虚作假现象。郏县实行两个月,药费支出下降20%。
3、根据实际情况,确定管理形式。目前采取的是两种形式,一种是社会保险机构直接管理,退休职工直接到社保局报销,住院由社保部门与医疗单位进行结算,与企业基本上脱钩。市属各县(市)区实行的都是这种办法。二是通过企业进行管理。市区管理范围大、退休人员多、实行社会化管理条件还不具备,退休人员仍到原企业报销,企业向社会保险局核销。企业对医疗费管理状况,直接影响着医疗费支出大小。为此,我们加强了对企业的监督和检查。工作人员定期深入企业检查医疗费报销情况,好的给予表彰,超支的医疗费据实以追补对管理混乱不执行统一管理办法的,指明问题,医疗费的超支部分酌情追补,由企业适当负担一部分,以促进其改进管理。
二、取得的效果
1、退休人员的医疗有了可靠的保障。统筹前,多数企业退休人员同在职职工一样实行医疗费包干。但由于基数低,超支又不报,起不到医疗保险的作用,特别是一些经济效益差的企业,职工工资都不能保证,退休人员药费更无力报销。统筹后,虽然门诊也规定了限额,但基数比统筹前大,并且超支部分仍可报销70%,住院费用基本上全报,退休人员的医疗有了保证,也不再受企业经营状况影响了。市罐头厂由于经营不善,企业亏损严重,统筹金长期无力交纳,但我们每月仍按时把退休金和医疗费拨给企业,使退休职工医疗得到保障。退休工人高兴地说:"这下子我们看病再也不作难了"。统筹几年来,没出现过退休人员因医疗费不能报销而告状的现象。
2、减轻了企业负担,挽救了一批小企业。统筹前,医疗费由企业负担。那些微利企业和小企业最怕出现大病号。市饮食服务公司下属一家饭店,有一退休职工患肠癌,住院一年半多花费两万元,使这个微利企业造成亏损。饭店经理惴惴不安地说"再出一个这样的病号,我们就该关门了。"统筹使这类问题得到解决。市皮塑公司是年利润仅5000元的小型企业,该单位一位离休干部在北京住院二年多,每年医疗费支出都达上万元,我们核实后给予了追补,使企业摆脱了经济压力。公司经理说:"是医疗费和统筹,挽救了我们这个企业。"
3、减少了医疗费浪费现象,使医疗费开支控制在比较合理的范围内。17年全市有离退休人员14426人,提取医疗费1763047元,支出1473533元。月人均支出10.2元,人均结余2.3元;18年全市共有离退休职工15304人,合计提取医疗费2354718元,支出380485元,月人均支出16.8元。人均超支4.3元。19年全市共有离退休职工15491人,提取医疗费2490810元,支出为4174264元,月人均支出22.4元,人均超支10元;1990年全市共有退休人员16638人,上半年提取医疗费1909992元,支出2315927元,月人均支出23.1元,人均超支10.6元。19年以来,我市医疗统筹基金虽连年发生超支,如考虑到药价大幅度上涨情况,我们又没有调整提取标准,超支是正常的,人均支出水平也是比较切合实际的。如果与在职职工相比,1990年退休职工药费支出是在职职工的153%,与统筹前相比,比重下降了15.8%。
目前也存在一些急待解决的问题。如医疗费提取金额没有按比例划转,几年来一直没变,造成医疗费超支,影响了医疗基金的准确核算。市区的医疗经费管理社会化程度不够,企业负担仍较重。离休干部的医疗管理急待加强,据调查,今年上半年每人每月平均开支医疗费136元,数额较大,退休工人对此反映强烈。社会医疗追求经济效益,医疗统筹金浪费现象时有发生。
我们针对存在的问题,进一步修改了管理办法,并打算在不增加企业负担的情况下,适当调整医疗费提取比例,按退休职工月人均25元的标准从退休统筹金中划转医疗费,在有条件的地方建立社会保险部门自己的医疗机构。我们决心在实践中不断摸索经验,采取有效措施,以推动我市退休职工医疗制度改革的深入发展。
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