填报单位： 编号：穗劳鉴 (2)〔20 〕 号

　　姓 名 出生

　　年

　　月日 年

　　月 日

　　周岁 户籍

　　所在地 相

　　片

　　(骑缝章)

　　性 别 □男 □女 现居

　　住地

　　伤病时间 伤病部位 工伤认定时间

　　身份

　　证号

　　个人

　　参保号 单位或个人联系电话

　　公 章

　　年 月 日

　　小组诊断结论及功能情况

　　公 章

　　医师签名： 年 月 日

　　会(小组)意见

　　基层单位劳鉴

　　公 章

　　年 月 日

　　人事部门意见

　　主管局劳资

　　公 章

　　年 月 日

　　市劳鉴机构鉴定结论

　　□ 发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴保初(2)〔200 〕 号。

　　□ 发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴初(2)〔200 〕 号。

　　□ 发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴病(2)[200 〕 号。

　　□ 发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书(委托鉴定版)》 穗劳鉴(2)〔200 〕 号。

　　公 章

　　年 月 日

□ 工伤伤残等级和劳动能力鉴定; □ 非因工伤病等级和劳动能力鉴定;

□ 工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; □ 非因工伤病病情是否相对稳定;

□ 工伤生活自理障碍程度鉴定; □ 是否属于难治病、重病、较重伤

□ 工伤旧伤复发鉴定; 病鉴定;

□ 工伤伤残等级复查鉴定; □ 非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定;

□ 工伤停工留薪期复查鉴定; □ 非因工伤病病情是否相对稳定及

□ 工伤生活自理障碍程度复查鉴定; 医疗期复查鉴定;

□ 工亡职工的供养对象非因工伤病 □ 是否属于难治病、重病、较重伤病

等级和劳动能力鉴定; 复查鉴定;

　　注：本表填写一式三份。

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