市各委办局（公司），各直属单位；市各定点医疗机构：

　　为贯彻落实《国务院关于建立和城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1992]23号），结合我市实际，制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　苏州市劳动和社会保障局　苏州市财政局　苏州市卫生局　苏州市医药管理局
二○○○年十一月一日

苏州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

　　第一条　根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社发[1999]23号），为有效地控制医疗费用，规范医疗服务行为，保证统筹基金收支平衡，保障参保职工的基本医疗，特制定本办法。

　　第二条　苏州市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）与定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算坚持“总额控制，质量考核”的原则。

　　第三条　市社保中心对定点医疗机构实行门诊个人帐户按实结算；住院费用在控制标准内考核后结算；门诊特定项目实行按病种限额结算。

　　住院费用控制标准以各定点医疗机构上年实际人均床日费用、平均住院天数为基数，在控制平均住院天数和药品收入的前提下，结合医疗费用可能增减的因素，由市社保中心与定点医疗机构协商确定，并在双方协议文本中加以明确。

　　第四条　市社保中心与定点医疗机构实行计算机联网。定点医疗机构必须及时、准确地向市社保中心传送参保职工医疗费用有关数据。定点医疗机构应于每月5日前将上月《定点医疗机构医疗费用月度结算申报表》及时报送到市社保中心。市社保中心在对报表进行审核后，对符合医疗保险规定的费用结付90%，其余10%部分待年终考核后，根据考核情况予以结付。

　　第五条　市社保中心在医保年度末按控制标准进行总结算。定点医疗机构实际发生的医疗费用，超过控制标准的部分，由市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局根据统筹基金实际支付能力和定点医疗机构承受能力，组织市社保中心与各定点医疗机构协商确定分担比例。

　　第六条　市社保中心与定点零售药店实施计算机联网。定点零售药店需及时准确地向市社保中心传送参保职工配药费用等有关数据，每月5日前将《定点零售药店月度药品费用结算申报表》报送市社保中心审核，市社保中心对符合医疗保险规定的药品费用结付90%，其余10%部分待年终考核后，根据考核情况予以结付。

　　第七条　下列费用由参保职工先行垫支后，到市社保中心申请结付：

　　（一）经批准居住外地或转外就诊在指定医疗机构所发生的住院和门诊费用；

　　（二）因突发急、危、重病就近在非定点医疗机构或外地乡镇（街道）以上公办医疗机构所发生的医疗费用；

　　（三）经指定医院诊断，市社保中心确认的门诊特定项目中恶性肿瘤化疗放疗、肾移植后抗排异药物治疗、家庭病床符合规定的医疗费用；

　　（四）二等乙级以上革命伤残军人，个人帐户用完后，符合医疗保险规定的门诊医疗费用。

　　参保职工发生上述医疗费用后，应持《社会保险卡》（IC卡）、《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、收费单据、费用明细帐单及有关就医审批手续到市社保中心审核结付。

　　第八条　转外、居外门诊医疗费用和急、危、重症在非定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用，经审核后由职工个人帐户基金结付，个人帐户用完后，医疗保险基金不再结付。住院费用按《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定结付。

　　第九条　参保职工住院期间经定点医疗机构会诊后市内转院的，其两次住院起付标准可合并计算，计收一次高等级医院的起付标准费用。参保职工出院正常结付后，凭医院转院证明、出院结帐发票到市社保中心经复核后，由市社保中心退付一次低等级医院的起付标准费用。

　　第十条　市社保中心对金额较大的医疗费用有疑问时，可暂缓结付，经调查核实后结付。

　　第十一条　凡办理有关审批手续之前，自行就医发生的转外、居外医疗和门诊特定项目费用，市社保中心一律不予结付。

　　第十二条　医疗费用结算管理

　　（一）市社保中心必须严格按照医疗保险有关规定进行结算，对不符合医疗保险规定的费用一律予以扣除。

　　（二）市社保中心每月对参保职工的医疗费用进行抽查审核，对审核中发现的定点医疗机构或定点零售药店违反医疗保险规定的医疗费用，市社保中心不予结付。

　　（三）市社保中心对定点医疗机构和定点零售药店申报的符合医疗保险支付范围的医疗费用，应按双方协议书规定及时结付。

　　（四）参保职工应在医保年度内（每年4月1日至次年3月31日）到市社保中心结付医疗费用，特殊情况可延长3至6个月，超过医保年度6个月以上的医疗费用发票，市社保中心不予结付。

　　第十三条　劳动保障行政部门按照《苏州市定点医疗机构和定点零售药店年度考核办法》对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核，根据考核结果，结付预留的10%保证金。

　　对严重违反医疗保险规定或考核不合格的定点医疗机构、定点零售药店，除全额扣除10%保证金外，通报卫生、医药行政部门，并取消定点资格。

　　第十四条　本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。 以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。