享受公费医疗的人员负担医疗费用标准

1、 享受公费医疗的人员个人负担的医疗费用低于下列标准的按下标准执行：

（1）年度内门诊医疗费支出在3000元（含3000元）以下的部分职工个人负担20%，3000元以上的部分，职工个人负担10%；

（2）年度内住院医疗费支出在10000元（含10000元）以下的部分职工个人负担10%，10000元以上的部分个人负担6%。

2、急诊留观且收住院的病人，其住院前7日内的留观费用与住院医疗费合并计算。

3、 门诊放化疗的医疗费用，职工个人负担比例按照住院医疗费用负担比例执行门诊血液透析、器官组织移植后服用抗排导药的费用职工个人负担6%。

4、 退休人员个人负担比例为在职职工的50%。

5、 符合公费医疗管理规定的医疗费用，离休人员，在乡二等乙级（含）以上革命伤残军人，按照有关规定报销，个人不负担。

6、器官移植、组织移植列入公费医疗报销范围的项目为：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。其它器官移植、组织移植的医疗费用公费医疗不予报销。

器官移植、组织移植中器官源、组织源及其相关费用公费医疗不予报销，由个人负担。

统筹基金和个人帐户的支付范围

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付，统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。。

1、个人帐户支付下列医疗费用：

（1）门诊、急诊医疗费用；

（2）到定点零售药店购药的费用；

（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人负担的医疗费用。

个人帐户金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支。

个人帐户不足支付部分由本人自付。

2、统筹基金支付下列医疗费用：

（1）住院治疗的医疗费用；

（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（3） 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排导药的门诊医疗费用。

统筹基金不予支付下列费用：

（1） 在非本人定点医疗机构应诊的（急诊除外）；

（2） 在非定点零售药店购药的；

（3） 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（4） 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

（5） 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（6） 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

（7） 按国家和本市规定应当由个人自付的。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。

在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

因公外出、探亲职工医疗费用的支付

因公外出、探亲期间，在本市行政区域外，当地县级以上定点医疗机构就诊发生的医疗费用，先由个人垫付，经社会保险经办机构审核批准后，按照规定由基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付。其基本医疗保险待遇，基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按北京市的有关规定执行。

异地安置的退休人员的医药费支付

异地安置的退休人员，个人帐户资金由社会保险经办机构按规定的比例将应分配的个人帐户额度以现金形式支付给个人。属于个人帐户支付的医药费，由本人负担；在当地乡以上定点医疗机构发生的属于基本医疗保险统筹基金及大额互助资金支付的医药费，先由个人垫付，经社保经办机构审核批准后，由基本医疗保险统筹基金及大额互助资金支付。其医疗保险待遇，基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按北京市的有关规定执行。

医疗费用支付比例

职工和退休人员在一个结算期内的医疗费用，按医疗等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法分别由基本医疗保险统筹基金和个人帐户按以下比例支付：

1、 在三级医院发生的医疗费用：

1） 统筹基金起付标准至1万元的，统筹基金支付80%，职工个人支付20%；

2） 超过1万元至3万元的，统筹基金支付85%，职工个人支付15%；

3） 超过3万元至4万元的，统筹基金支付90%，职工个人支付10%；

4） 超过4万元的，统筹基金支付95%，职工个人支付5%。

2、 在二级医院发生的医疗费用；

1） 统筹基金起付标准至1万元的，统筹基金支付82%，职工个人支付18%；

2） 超过1万元至3万元的，统筹基金支付87%，职工个人支付13%；

3） 超过3万元至4万元的，统筹基金支付92%，职工个人支付8%；

4） 超过4万元的，统筹基金支付97%，职工个人支付3%。

3、 在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

1） 统筹基金起付标准至1万元的，统筹基金支付85%，职工个人支付15%；

2） 超过1万元至3万元的，统筹基金支付90%，职工个人支付10%；

3） 超过3万元至4万元的，统筹基金支付95%，职工个人支付5%；

4） 超过4万元的，统筹基金支付97%，职工个人支付3%。

退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

注："结算期内职工和退休人员的医疗费用，按医院等级和费用数额分段计算，累加支付的办法"是指在每个结算期内的医疗费用，在起付线之后采取"分档计算，累加支付"。第二个结算期及以后的每个结算期的费用，与前几个结算期的费用，不连续累加计算。

医疗费用结算期

基本保险统筹基金支付的医疗费用，按照职工和退休人员每次住院治疗的时间，门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗以及肾移植后服抗排异药治疗的时间设定结算期。

参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期；结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。

恶性肿瘤患者门诊放疗、化疗的医疗费用每90天为一个结算期；需长期做血液透析治疗的患者、肾移植手术后需长期服用抗排异药物的患者及患有精神病确需长年住院的患者，其发生的医疗费每180天为一个结算期。

参保人员在定点的社区卫生服务中心（社区卫生服务站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算期。统筹基金支付的起付标准按统筹基金支付住院的起付标准的50%确定，转入住院治疗的，统筹基金支付的起付标准，按上年度全市职工平均工资的10%确定。

统筹基金支付的结算期，全年连续计算。

医疗费用结算

参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算，当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。

次年1月1日起所发生的医疗费用计算到次年所累计支付的医疗费总额中，其住院次数、统筹基金支付的起付线与上年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算，本次出院后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次住院计算起付标准。

参保人员连续住院并转院治疗的，统筹基金支付起付标准按一次计算，统筹基金支付比例按医院级别分别计算。

门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人负担的部分，以及定点零售药店购药的费用，由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算；基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由社会保险经办机构审核的定点医疗机构进行结算。

基本医疗保险费用结算范围

1、 由基本医疗保险个人帐户支付的门诊、急医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人负担的医疗费用。

2、 由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

3、 职工因公外出、探亲或在法定假期外出期间以及异地安置的退休人员，在本市行政区域外县级以上（或经市医疗保险经办机构批准）的基本医疗保险定点医疗机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。

基本医疗保险费用结算方式

1、 参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要形式结算；

2、 部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；

3、 门诊血液透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。

4、参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市、区、县社会保险基金管理机构拨付时，由参保人员现金结算

5、参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，由个人支付的部分，参保人员与定点医疗机构直接结算。

参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，

6、参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及血液透析、恶性肿瘤放化疗和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。

7、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，给予定点医疗机构一定数额的预付金。

8、参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市、区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

9、参保人员经市、区、县医疗保险经办机构批准进行血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急（药店）费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市、区、县医疗保险经办机构申请审核、结算。

10、参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市、区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

11、参保人员在外埠县级以上（或经市医疗保险事务经办机构批准）的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费用 收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市、区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

12、市、区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市、区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30日。用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参保人员。

各级医疗保险经办机构的职责分工

1、市医保中心负责超过封顶线以上的大额医疗互助费用，中央和市级单位公务员医疗补助费用的复审、结算、；全市医疗照顾人员医疗费用的审核结算。

2、区、县医保中心负责辖区内参保人员个人帐户和统筹基金支付的费用、门急诊大额医疗互助基金支付的费用及区、县属公务员医疗补助基金支付费用的审核结算；中央、市级单位公务员医疗补助基金及超过封顶线以上大额医疗互助基金支付费用的初审、结算。

3、定点医疗机构负责个人帐户、统筹基金支付费用的记帐，并向市、区、县医保中心申报结算；对参保人员自付及自费部分现金支付的结算；对大额医疗互助、家庭病床费用现金支付的结算；欠缴等情况下对个人的现金收费。

4、用人单位负责汇总参保人员大额医疗互助费用、易地安置和转外就医费用、急诊留观收入院前七天费用、家庭病床费用、欠缴补缴后参保人员现金支付的费用，到市、区、县医保中心申报结算后，为参保人员报销。

统一结算时限和审核时间

1、 每年12月20日（节假日顺延）前申报结算当年12月15日前发生的费用；12月15日至12月31日发生的医疗卫生费用在次年的1月20日（节假日顺延）前申报结算；每年的12月31日为当年费用清结日期。

2、 定点医疗机构按病人参保地每月1日至20日（节假日顺延）向市、区、县医保中心申报结算个人帐户、统筹基金、公务员医疗补助支付记帐部分的费用；用人单位将参保人员门诊现金支付的家庭病床费用、急诊留观收入院前七天费用、大额医疗互助费用、外埠就医及特殊情况下需手工结算部分的费用汇总后，到区、县医保中心申报结算。

3、 市、区、县医保中心在接到申报后5个工作日内审核结算门诊、急诊、住院医疗费用。对需进一步核查的可延长25个工作日。

4、 市医保中心在接到区、县医保中心上报的初审材料后，在5个工作日内完成对大额医疗互助费用、公务员医疗补助费用的复审、结算。需进一步核查的可延长25个工作日。

5、 市、区、县医保中心于每周三按时向市、区、县社保中心传递医疗费用审核结果，市、区、县社保中心在2个工作日内完成支付工作。

支付渠道

1、个人帐户支付部分：由定点医疗机构采取"就诊记帐，事后结算"的方式。参保人员在门、急诊使用"市民卡"结算个人帐户支付部分。定点医疗机构及时填报"北京市医疗保险门诊（药店）费用结算凭证"，区、县医保中心按信息系统传输的"医疗保险门诊费用明细表"审查结算。

2、个人自费和自付部分由参保人员直接与定点医疗机构结算，用个人帐户支付的费用，到收费处刷卡，定点医疗机构对个人帐户支付部分记帐；个人帐户资金不足的，定点医疗机构收取现金。

参保人员已刷卡并在个人帐户中记帐，但诊疗、购药需退款时，定点医疗机构在确认的前提下，依据"退费金额"、"原始交易号"、"原始结算日期"等信息做个人帐户退费处理。市、区、县医保中心根据定点医疗机构传递的退费信息进行审核。经审核后，市、区、县社保中心进行个人帐户充值。

3大额医疗互助费用先由参保人员个人垫付，事后用人单位汇总门诊大额医疗互助费用的收据、处方底方，填报"北京市医疗保险门急诊（药店）费用结算凭证"，于每月1日至20日到区、县医保中心审核结算。

4、 中央、市级单位公务员医疗补助费用，由参保地区、县医保中心初审、报市医保中心复审、结算、市社保中心支付；区、县公务员医疗补助费用由区、县医保中心审核结算。

购药费用结算

参保人员持加盖定点医疗机构专用章的外配处方，到定点药店购药，用个人帐户支付的，审核结算办法与普通门诊相同。定点零售药店将参保人员购药费用填报"北京市医疗保险门急诊（药店）费用结算凭证"，区、县医保中心按信息系统传输的处方明细审核结算。

普通门诊费用结算

在门诊就医时，用市民卡结算个人帐户支付部分，个人帐户资金不足的，用现金补足。对于个人按比例负担和自费部分的费用，可直接与定点医疗机构结算，并索要专用收据，收据要保留，以备审核和报销。

特殊病费用结算

特殊病费用仅限于门诊血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后服抗排异药的检查、治疗和用药的费用。参保人员经定点医疗机构确诊为特殊病种后，个人负担的费用由个人与医院结算，须填报"北京市医疗保险特殊病种申报单"，市、区、县医保中心按管理范围审批备案。由统筹基金支付的费用，由经办机构与定点医疗机构结算。即定点医疗机构汇总记帐的特殊病种费用，填报"北京市医疗保险门急诊（药店）费用审核结算凭证"，市、区、县医保中心按信息系统传输的"北京市医疗保险特殊病种费用明细表"审核结算。

急诊费用的结算

急诊和急诊留观后未收入院的参保人个人帐户支付部分、个人自费和自付部分的结算方式与普通门诊相同。

急诊留观并收住院前七天的费用，个人先现金垫付，出院次月由单位汇总填写"北京市医疗保险急诊连续住院费用结算申报表"，附收入院证明、处方底方、收据、到市、区、县医保中心申报结算，此费用与住院费用一起累加结算。

由个人帐户、统筹基金和公务员医疗补助支付和住院费用，采取医院先记帐，事后结算的方式。个人自费和自付部分由参保人员直接与医院现金结算。

大额医疗互助费用，在保人员先现金垫付，事后用人单位汇总，到市、区、县医保中心审核结算。

住院费用结算

普通住院费用审核结算

定点医疗机构初审通过的费用，填报"北京市医疗保险住院费用结算凭证"，报市、区、县医保中心审核结算。

参保人员住院发生大额医疗费用由个人现金垫付，用人单位汇总垫付费用的收据并填报"北京市医疗保险住院费用结算凭证"，报区、县医保中心初审，市医保中心复审、结算。

住院结算期费用的审核结算

住院时间小于90天，在其出院时结算费用；住院超过90天，每90天结算一次，结算后视为第二次住院，重新确定其享受待遇资格，第二次及以后起付标准为第一次的50%。

住院中途转院的结算

参保人员确因病情需要转到另一家医院住院，转入转出医院各算一个住院人次，患者算一次住院，起付标准连续计算，只收一次起付标准。个人支付比例按不同级别医院费用累加、分别计算，最高支付限额按全部住院医疗费用计算；结算周期累加计算。由起付标准低的医疗机构转往起付标准高的医疗机构时，起付标准补足差额；由起付标准高的医疗机构转往起付低的医疗机构时，可不再交起付标准费用，但不退费。

参保人员转院时，与转出医院结算个人自付部分和个人自费部分。转出医院将费用信息和诊断信息转入医院。转入转出医院对参保人员在该院住院期间发生的费用，分别填报"北京市医疗保险住院费用结算凭证"到市、区、县医保中心审核结算。

跨年度住院费用审核结算

参保人员住院时间跨年度时，定点医疗机构在12月31日进行一次费用清结；依据其住院费用发生日期按当年和次年分别累加计算；当年12月31日前（次年1月1日零点）；发生的医疗费用，累加该年的医疗费用中进行"分段计算，累加支付"，次年1月1日零点后发生的医疗费用计算到当年累计支付的医疗费用总额中，住院次数连续计算。

出院后，当年再次住院时，按第一次住院计算起付标准。对跨年度住院费用结算，按一个起付标准，最高支付限额按2年的各自费用进行"分段计算、累加支付"。按一个结算周期累加费用计算个人支付比例。

连续住院费用结算

住院超过一个结算周期，出院时审核终结。每到一个结算周期，参保人员直接与医疗机构结算自付和自费部分；定点医疗机构填报"北京市医疗保险预付金申报审批表"，市、区、县医保中心按信息系统传输的"北京市医疗保险预付金申报明细表"预结算60%的费用。出院结算时，医疗机构申报结算住院费用中不含已拨付的予付金，市、区、县医保中心审核结算全部住院费用。

社区医疗费用支付

参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）建立的家庭病床治疗所发生的费用，起付标准为住院起付标准的50%，当年再次建立家庭病床，起付标准均为第一次的50%。家庭病床发生的费用，参保人员现金垫付，用人单位汇总专用收据、处方底方、家庭病床证明，填报"北京市医疗保险门急诊（药店）费用结算凭证"，到市、区、县医保中心审核结算。

补缴欠费

用人单位补缴了欠缴的医疗保险费后，参保人员可以补报本年度欠费期间的医疗费用。用人单位汇总参保人员的诊断证明、处方底方、费用清单、费用收据等，填报"北京市医疗保险的手工报销（外埠就医）费用申报结算明细表"和"北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证"，到市、区、县医保中心审核结算。

外埠就医的审核结算

在外埠发生的医疗费用由参保人员先现金垫付，三个月内参保单位汇总参保人的外埠费用凭证（诊疗证明、处方底方、费用清单、费用收据）、"北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单"，并填报"北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用申报结算明细表"和"北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证"，每月1日至20日到市、区、县医保中心申报审核结算。市、区、县医保中心将其外埠费用明细录入，自动生成费用分割后的"北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算明细表"。特殊病种费用的审核结算与本市审核结算办法相同。

医改前的住院医疗费审核结算

参保人员在基本医疗保险制度启动前住院的，应结请参统当月及以前的医疗费用，以前的费用按原办法、原经费渠道审核结算；以后的费用按医疗保险的规定从统筹基金支付。原参加大病统筹的患者已经支付了大病统筹起付标准费用的，个人不再负担第一次起付标准的费用，直接进入统筹基金的报销范围。

基本医疗保险基金支付范围、标准修改内容

1、取消《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》中"器官移植、组织移植的住院医疗费用，个人要先负担2%，其余费用再纳入支付范围"的规定，参保人员因器官移植、组织移植的住院医疗费用可直接按有关规定纳入医疗保险基金支付范围。

2、普通参保人员要求入住干部病房的，床位费按24元/床日纳入医疗保险基金支付范围。

3、参保人员患精神病住院治疗前7日及系统衰竭抢救期入住加强病房，特级护理费按25元/日纳入医疗保险基金支付范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。

4、重症烧伤患者入住监护病房后14日内，护理费按50元/日纳入医疗保险基金支付范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。

5、传染病、精神病医院或非传染病、精神病医院建筑独立式精神病、传染病区，未经整体改造病房床位费按18元/床日纳入医疗保险基金支付范围；经整体改造病房床位费按26元/床日纳入医疗保险基金支付范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。

6、参保人员入住监护病房14日后的床位费，按24元/床日纳入医疗保险基金支付范围。

7、参保人员进行心脏体外循环直视术后护理费，第一日按100元纳入医疗保险基金支付范围，第二日起按有关规定支付。

参见：《关于下发〈北京市基本医疗保险基金支付范围、标准修改及增补内容〉的通知》（京医保发[2002]16号）

发布日期：2002年5月14日

执行日期：2002年7月1日

基本医疗保险基金不予支付的项目

1、肿瘤检测（仪）、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）、ist胃肠疾病智能诊断、乳腺按摩、希内智能监测、康复评定、康复咨询、激光针灸、气功信息模拟疗法、推按运经仪排石疗法。

2、参保人员住院期间在优质优价病房发生的医疗费用。

3、参保人员在检查、治疗过程中使用的录象带、光盘。

参见：《关于下发〈北京市基本医疗保险基金支付范围、标准修改及增补内容〉的通知》（京医保发[2002]16号）

发布日期：2002年5月14日

执行日期：2002年7月1日

特殊疾病医疗费用的管理

参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗（简称“特殊病”） 医疗费用的管理

1、定点医疗机构：

〈1〉定点医疗机构应及时要求需在门诊进行 “特殊病”治疗的参保人员按医疗保险有关规定填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，并要求参保人员到参保地区、县医疗保险经办机构审批。

〈2〉定点医疗机构将审批后的“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”存档，同时为参保人员建立“特殊病”门诊病历。

〈3〉对未经区、县医疗保险经办机构审批的患“特殊病”的参保人员，所发生的门诊“特殊病”医疗费用，定点医疗机构不能按门诊“特殊病”对待。

〈4〉定点医疗机构必须及时将参保人员第一次发生的门诊“特殊病”医疗费用及日期登记在《北京市医疗保险手册》上。

2、区、县医疗保险经办机构：

〈1〉各区、县医疗保险经办机构对需在门诊进行“特殊病”治疗的参保人员进行审批，同时在医疗保险信息系统中进行登记，并在参保人员的《北京市医疗保险手册》上标明审批的特殊病定点医疗机构、特殊病种、有效期限。

〈2〉各区、县医疗保险经办机构要及时提醒需变更“特殊病”定点医疗机构的参保人员，结清在原定点医疗机构门诊发生的“特殊病”医疗费用，并将费用数据登记在《北京市医疗保险手册》上。

特殊疾病医疗费用的申报与结算

1、定点医疗机构：

〈1〉定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用，对出院的参保人员，要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。

〈2〉对住院期间或患“特殊病”门诊治疗期间跨区、县转移医疗保险关系的参保人员发生的医疗费用，定点医疗机构要向新的参保地医疗保险经办机构申报结算。

〈3〉对已经明确为医疗事故的、由医疗事故引起的并发症及后遗症的医疗费用，定点医疗机构不得向医疗保险经办机构申报；对申报费用后确定为医疗事故的，应及时通知有关区、县医疗保险经办机构并办理退费手续。

2、用人单位：

〈1〉为使参保人员的医疗费用得到及时审核结算，用人单位应随时汇总参保人员年度内发生医疗保险费用的相关材料（其中累计的门、急诊、未收入院的急诊留观医疗费用必须超过大额医疗费用互助资金起付标准），并以个人医疗费用的发生时间为顺序进行排列,必须在3个月内向各区、县医疗保险经办机构申报结算，不得无故拖延。申报结算时间为每月1日至20日（节假日顺延）。

〈2〉用人单位在申报跨区、县转移医疗保险关系的参保人员医疗费用时，应将参保人员在原区、县、原单位年度内未申报的医疗费用一同申报。

〈3〉用人单位在申报参保人员“急诊留观并收入院前七天费用（含入院当天急诊费用）、家庭病床费用、异地安置医疗费用、全额现金垫付的住院及三种特殊病费用时，必须填写《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，同时附参保人员的《北京市医疗保险手册》，并要求在15个工作日后及时将医疗保险手册取回，返还参保人员。

3、区、县医疗保险经办机构：

区、县医疗保险经办机构在审核结算医疗保险费用后，应按规范要求，向用人单位和定点医疗机构提供所需材料。

用人单位在接到参保人员申报的基本医疗保险结算单据后，应当在30日内汇总并上报医疗保险经办机构申请结算。用人单位在接到医疗保险经办机构返回的报销医疗费后，应当在15日内发给参保人员。

4、参保人员：

基本医疗保险参保人员中患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、需长期肾透析治疗、肾移植手术后需长期服用抗排异药治疗的患者，办理特殊病种申报审批后，其发生的医疗费用每360天为一个结算期，其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其它疾病发生的住院医疗费用。

参见：关于基本医疗保险有关问题的通知（京劳社医发[2003]119号）

发布日期： 2003年7月4日

执行日期： 2003年10月1日

参见：关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知（京医保发[2003]13号）

颁布日期： 2003年4月7日

执行日期： 2003年6月1日

定点医疗机构在结算医疗费时需向参保人员提供的材料

提供材料

要求

普通门诊费用

1．处方底方

1．医疗保险、离休、失业人员使用北京市医疗保险专用处方或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方；

2．北京市医疗保险专用处方或机打处方应有定点医疗机构名称；

3．逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名；

4．诊断与用药相符；

5．医保专用处方中无自费药（包括非适应症及限级别用药）；

6．在处方上逐药划价或提供药品收费清单；

7．开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”。

2．收据

1．必须使用计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”；

2．“北京市门诊收费专用收据”及“门诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并在“门诊诊疗费专用收据”上注明费用发生日期；

3．机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。

3．检查、治疗费用明细

1．一级定点医疗机构及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；

2．二、三级定点医疗机构单张收据的检查或治疗费用合计大于等于200元的项目，需附费用明细（口腔科项目需附所有费用明细）；

3．项目明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；

4．机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单需加盖收费章，科室收费清单需有填写人签字；

5．普通门诊诊疗项目不需进行审批。

急诊、急诊留观费用（未收入院）

1．处方底方

1．急诊科（室）急诊处方并盖有急诊章，也可使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方；

2．其它要求与普通门诊相同。

2．收据

1．加盖急诊章；

2．其它要求与普通门诊相同。

3．检查、治疗费用明细

与普通门诊相同。

4．诊断证明或留观证明

1．诊断与就医时病情一致；

2．限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具。

急诊留观并收入院前七天（含入院当天急诊）费用

1．处方底方

1．急诊科（室）急诊处方并盖有急诊章，或北京市医疗保险专用处方加盖急诊章；

2．其它要求与普通门诊相同。

2．收据

1．加盖急诊章；

2．其它要求与普遍门诊相同。

3．检查、治疗费用明细

与普通门诊相同。

4．急诊留观证明

要求说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

住院费用

1．住院费用清单

加盖定点医疗机构收费章。

2．北京市医疗保险住院费用结算单

加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

3．“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据”

1．非部队及武警系统定点医疗机构只能开据自付自费的部分；

2．部队（含武警）定点医疗机构票据中应有“自付自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付**元字样的条形章。

4．出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

5．北京市医疗保险手册

参保人员在办理住院手续时，收取医疗保险手册，同时在医疗保险手册中填写定点医疗机构名称以及本次入院日期。结算费用时填写本次住院的医疗费用。

三种子特殊病费用

1．北京市门诊收费专用收据（三种特殊病专用）

1．加盖定点医疗机构收费章；

2．不允许出现手写项目，不允许涂改。

2．北京市医疗保险住院费用结算单

1．加盖定点医疗机构医疗保险办公室章；

2．在结算单最后一行操作员代码旁手工填写费用发生时段。

住院费用（参保人员全额现金垫付）

1．住院费用结算单

1．定点医疗机构HIS系统机打；

2．加盖定点医疗机构收费章。

2．“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据”

开据全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。

3．出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

家庭病床费用

1．处方底方

加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。

2．收据

加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。

3．检查、治疗费用明细

加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。

4．诊断证明

1．要求写明疾病诊断及建床起止时间；

2．必须加盖“家床”章。

计划生育费用

门诊

1．处方底方

要求与普通门诊相同。

2．收据

要求与普通门诊相同。

3．检查、治疗费用明细

需标明计划生育手术费用，其余要求与普通门诊相同。

4．诊断证明

写明计划生育手术名称。

住院

与全额现金垫付的住院费用相同

要求与全额现金垫付的住院费用相同。

住院费用

1．住院费用清单

加盖定点医疗机构收费章。

2．北京市医疗保险住院费用结算单

加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

3．北京市医疗保险住院费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

4．已通过网络上传的定点医疗机构不必再报盘；未实现网络联通的定点医疗机构向就近的区、县医疗保险经办机构报盘。

1．对住院期间跨区转移的参保人员其纸介材料向转入区、县医疗保险经办机构申报，电子数据不必重复申报；

2．电子数据上传后次日注意接收并核对反馈表，手工报盘的可在医疗保险经办机构取得反馈表。

5．出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

三种特殊病费用

1．北京市门诊收费专用收据

（三种特殊病专用）

1．加盖定点医疗机构收费章；

2．不允许出现手写项目，不允许涂改。

2．北京市医疗保险住院费用结算单

1．加盖定点医疗机构医疗保险办公室章；

2．在结算单最后一行操作员代码旁手工填写费用发生

时段。

3．北京市医疗保险住院费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

红冲数据

1．定点医疗机构需要红冲数据时，先填写“红冲数据”申请表，待医疗保险经办机构核准后再向医保信息系统上传红冲数据。

2．对发生拒付的医疗费用，不允许以“红冲数据”的形式“红冲”。

用人单位在申报医疗费用时需报送的材料

1、普通门诊费用

（1）北京市医疗保险专用处方底方；

（2）收据；

（3）检查、治疗费用明细。

2、急诊、急诊留观费用（未收入院）

（1）盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方；

（2）收据；

（3）检查、治疗费用明细；

（4）诊断证明或留观证明。

3、急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊）费用

（1）盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方；

（2）收据；

（3）检查、治疗费用明细；

（4）急诊留观证明；

（5）出院诊断证明；

（6）北京市医疗保险手册。

4、参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用

（1）北京市医疗保险专用处方底方；

（2）收据；

（3）检查、治疗费用明细；

（4）北京市医疗保险手册。

5、参保人员全额现金垫付的住院费用

（1）住院费用结算单；

（2）“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”；

（3）北京市医疗保险手册；

（4）出院诊断证明。

6、计划生育费用

（1）门诊发生的计划生育费用

①北京市医疗保险专用处方底方；

②收据；

③检查、治疗费用明细；

④诊断证明。

（2）住院发生的计划生育费用

①住院费用结算单；

②“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”；

③出院诊断证明。

7、家庭病床

（1）处方底方；

（2）收据；

（3）检查、治疗费用明细；

（4）诊断证明；

（5）北京市医疗保险手册。

8、易地安置医疗费用

（1）处方底方；

（2）医疗费用结算单；

（3）医疗费用收据；

（4）《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》；

（5）外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明；

（6）申报住院、三种特殊病费用时，需附北京市医疗保险手册。

参见：关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知（京医保发[2003]13号）

颁布日期： 2003年4月7日

执行日期： 2003年6月1日

退休人员门诊医疗费报销

参保人员符合退休条件，办理退休手续后，当年门诊医疗费用还未报销的，可按退休人员门诊大额医疗互助起付标准和支付比例报销。

参保人员满70周岁时，当年发生的门诊医疗费用还未报销的，可按70周岁以上退休人员门诊大额医疗互助支付比例报销。

参见：关于基本医疗保险有关问题的通知（京劳社医发[2003]119号）

发布日期： 2003年7月4日

执行日期： 2003年10月1日

基本医疗保险统筹基金支出考核指标

基本医疗保险统筹基金支出考核指标是以各区、县2002年基本医疗保险统筹基金支出情况为依据，按照城区和远郊区县的两个平均指标，分为在职职工和退休人员两类人员，考核区县在职职工和退休人员的基本医疗保险统筹基金支出情况。

1、区、县2002年人均费用支出高于本区域平均指标5%（含）以上的，按本区、县人均费用支出数增长7%的幅度确定2003年考核指标。

2、区、县2002年人均费用支出高于本区域平均指标5%以内的，按本区、县人均费用支出数增长8%的幅度，确定2003年考核指标。

3、区、县2002年人均费用支出低于本区域平均指标的，按本区、县人均费用支出数增长10%的幅度，确定2003年考核指标。

参见：关于落实2003年度基本医疗保险扩面征缴与医疗费用控制考核指标问题的通知 （京劳社保发[2003]113号）

发布日期： 2003年6月30日

执行日期： 2003年6月30日

职工和退休人员就诊发生的医疗费用的支付

1、参加基本医疗保险的职工和退休人员就诊发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定的各自支付范围，分别由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付，分别核算，不得互相挤占。

2、基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准。

3、基本医疗保险个人帐户支付下列医疗费用：

（1）门诊、急诊的医疗费用；

（2）到定点零售药店购药的费用；

（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应由个人负担的医疗费用。

基本医疗保险个人帐户不足支付部分由本人自付。

4、基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

（1）住院治疗的医疗费用；

（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；

（3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

5、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用：

（1）在非本人定点医疗机构就诊的医疗费用（急诊除外）；

（2）在非定点零售药店购药的药费；

（3）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的费用；

（4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的医疗费用；

（5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的医疗费用；

（6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的医疗费用；

（7）按照国家和本市规定应当由个人自付的医疗费用。

6、企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的计划生育有关规定执行。

参见：北京市基本医疗保险规定 （市政府第141号令）

发布日期： 2003年12月1日

执行日期： 2003 年12月1日

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额标准

1、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的１０％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的５％左右确定。

2、基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左右确定。

3、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。

参见：北京市基本医疗保险规定 （市政府第141号令）

发布日期： 2003年12月1日

执行日期： 2003 年12月1日

职工和退休人员住院治疗发生的医疗费用的支付

1、基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

2、在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：

3、在三级医院发生的医疗费用：

（1）起付标准至１万元的部分，统筹基金支付８０％，职工支付２０％；

（2）超过１万元至３万元的部分，统筹基金支付８５％，职工支付１５％；

（3）超过３万元至４万元的部分，统筹基金支付９０％，职工支付１０％；

（4）超过４万元的部分，统筹基金支付９５％，职工支付５％。

4、在二级医院发生的医疗费用：

（1）起付标准至１万元的部分，统筹基金支付８２％，职工支付１８％；

（2）超过１万元至３万元的部分，统筹基金支付８７％，职工支付１３％；

（3）超过３万元至４万元的部分，统筹基金支付９２％，职工支付８％；

（4）超过４万元的部分，统筹基金支付９７％，职工支付３％。

5、在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

（1）起付标准至１万元的部分，统筹基金支付８５％，职工支付１５％；

（2）超过１万元至３万元的部分，统筹基金支付９０％，职工支付１０％；

（3）超过３万元至４万元的部分，统筹基金支付９５％，职工支付５％；

（4）超过４万元的部分，统筹基金支付９７％，职工支付３％。

6、退休人员个人支付比例为职工支付比例的６０％。

参见：北京市基本医疗保险规定 （市政府第141号令）

发布日期： 2003年12月1日

执行日期： 2003 年12月1日