超出基本医保范围的费用保险人是否应该理赔
导读:
笔者认为,只要受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,保险公司应当对被保险人理赔。原因在于:
一、保险公司的前述规定系显示公平的格式条款而无效。我国合同法第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的,但这一事实本身并不能证明其合理性,人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛,且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时,并不能预见到受害人会受到何种伤害,也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究,其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断,即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。在被保险人对事故负全责的情况下,如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,应当属于保险公司的理赔范围。但保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制,使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”,这显然是不公平的。
二、保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。一方面,保险公司在保险合同中对受害者所接受的医疗服务范围进行限制,目的是防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是,医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围,如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,保险公司仍拒绝理赔,明显有违诚信。另一方面,保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。假如法院支持了保险公司拒赔的做法,则被保险人今后在向受害人赔付之前,就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围,以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性,这势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾,从而影响到受害人的及时治疗,这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的。
三、实践中,保险公司因经常未对免责条款作出明确说明,导致该条款无效。我国保险法第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向被保险人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”该条所称的责任免除条款应当包括两种情形,即明确的免责条款和隐性的免责条款。本文讨论的免责条款即属于后一种类型,其对医疗费用仅在基本医疗保险范围内承担理赔责任的规定,实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外。对此类条款,如保险公司未尽法定的说明与提示义务,应属无效。
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引用法条
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