申请人______(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务)

　　被申请人______(同上)

　　据了解，被申请人______与本案______是______，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条的规定，要求______回避。

　　此致

　　______人民法院

　　申请人：_____________

　　法定代表人：_________

　　_____年_____月_____日

　　注：

①本申请书供审判人员等回避时使用，用钢笔、毛笔或书写负印。

　　②“申请人”栏，如系公民的应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

　　③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。

　　附：

　　回避是指人民法院审理某一案件的审判人员和其他有关人员，在与案件在利害关系或其他关系，有可能影响案件的公正审理时，退出该案的审理的一种诉讼制度。

　　回避分审判人员自行回避和当事人申请回避两种。如当事人采用书面形式申请回避，须提交回避申请。

　　当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出，回避事由在后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。被申请回避的人员在人民法院作出是不回避的决定前，应当暂停参与西安的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。

　　人民法院对当事人提出的回避申请，应当在申请提出的3日内，以口头或书面形式作出决定，申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本案的工作。人民法院对复议申请，应当在3日内作出复议决定，并通知复议申请人。