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法律分析：职业病鉴定申请书
用人单位：（名称、地址、联系人、联系方式等）
劳动者（姓名、性别、出生年月、身份证号码、地址、联系方式等）
1、申请鉴定事由
2、职业有害因素接触情况
3、临床表现和就诊情况
4、职业病种类
5、承诺声明
（1）如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
（2）用人单位或本人签字（盖章）： 日期：
用人单位：（名称、地址、联系人、联系方式等）
劳动者（姓名、性别、出生年月、身份证号码、地址、联系方式等）
1、申请鉴定事由
2、职业有害因素接触情况
3、临床表现和就诊情况
4、职业病种类
5、承诺声明
（1）如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
（2）用人单位或本人签字（盖章）： 日期：
2023-04-12 21:27:03
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