支付赔偿金申请书

支付赔偿金申请书

赔偿请求人：XXX，男，19XX年XX月XX日生，公民身份号码：4201XXXXXXXXXXX，汉族，居民，住湖北省XXX

赔偿义务机关：平顶山市XX区人民检察院

    赔偿请求人申请国家赔偿一案贵院于2020年11月XX日作出平X检X部赔决【2020】X号刑事赔偿决定书。现赔偿请求人对赔偿决定无异议，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条之规定，向贵院申请支付国家赔偿金XXXXXX元。

此致

平顶山市XX区人民检察院

赔偿请求人：

2020年12月09日

附：1.刑事赔偿决定书1份；

2.赔偿请求人身份证复印件1份；

3.赔偿请求人银行卡复印件一份。

户名：XXX，

开户行：工商银行广州市XXXX支行，

卡号：XXXXXXX。