人身安全保护申请书

申请人：    女，汉族，1963年 .月. 日生，住址源汇区大 镇 村276号，1572932....。

被申请人:    ，男，汉族，195.年.月.日生，住召陵区英村，1503955....           。

申请事项：

1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；

2、禁止被申请人在距离下列场所200米内活动：申请人的住所、工作地点或者其他申请人经常出入的场所。

事实与理由：

因被申请人精神极其偏激，不尊重申请人的人格，经常无故打骂、侮辱申请人，掂刀威胁申请人，限制申请人的人身自由，不让申请人自由活动。申请人不堪忍受被申请人的家庭暴力伤害，于2013年5月13日向贵院提出离婚诉讼。为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

请依法裁定人身安全保护令。

此致

    人民法院

申请人:

二0一三年五月二十日