作者：北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者王先生以“确诊胸腺瘤5年余，复发11月余”到省医院住院治疗3天，入院当日予以化疗＋免疫治疗（信迪利单抗），出院诊断为胸腺恶性肿瘤，放化疗后反复复发，手术前恶性肿瘤化学治疗，重症肌无力。10天后再次到省医院住院35天，予以甲泼尼龙激素冲击等对症治疗，并根据病情请相关科室会诊调整治疗方案，入院20天后补充诊断为“Stevens-Johnson综合征”， 病程记录记载“患者目前为敏感时期，暂时不应用白蛋白和丙球，嘱患者应用滋润保湿类药膏，出院诊断为胸腺恶性肿瘤，放化疗后反复复发。重症肌无力，皮疹多形红斑、真菌感染、史蒂文-约翰逊综合征。

此后，王先生在一年多的时间里先后至北京多家知名医院住院治疗，最后出院诊断为双眼角膜白斑、Stevens-Johnson综合征、胸腺肿瘤、双眼下睑球粘连、双侧鼓膜穿孔。3个月后王先生去世，其居民医学死亡证明载明：死亡原因为肺内感染。

患者家属认为，省医院在对王先生的诊疗过程中存在过错，应当承担全部损害赔偿责任，起诉要求省医院赔偿各项损失共计57万余元。

法院审理

鉴定意见认为，医方选择“化疗＋免疫治疗”的方案具有适应证，但患者在具名获得PDLI表达情况的条件下医方未能进一步完善相关检查，且在未完成三级查房制度的情况下在患者入院后即予以“化疗＋免疫治疗”，医方在基于治疗获益与风险评估方面不够充分，在诊疗流程与处置上未能尽到谨慎的注意义务，存在医疗过错。《免疫抑制剂治疗知情同意书》有患者签字，但告知形式上过于制式且内容上较为简单，至于患方提出并非患者本人或直系亲属签字等问题建议由法院查实。

患者再次入院补充诊断为“Stevens-Johnson综合征”，会诊建议加强白蛋白补充，条件允许可应用丙球，如经济条件限制可酌情使用免疫抑制剂等，而当日病程记录“患者目前为敏感时期，暂时不应用白蛋白和丙球，嘱患者应用滋润保湿类药膏”。对于Stevens-Johnson综合征的系统性治疗方面，目前临床上常糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等作为常规治疗方案，且通过广泛的临床应用证明了联合应用的有效性，故纵观医方的诊疗过程，其在治疗处置上不够充分，且就具体治疗措施选择方面的说明与告知亦欠充分。患者应用免疫治疗后出现全身皮疹、水泡等，临床诊断为“Stevens-Johnson综合征”，考虑为信迪利单抗应用后出现的药物不良反应。综合考虑到医方的过错、患者自身病情以及当时当地医疗技术水平等，建议原因力大小为主要原因。

一审法院认为，患者胸腺瘤可见B2及B3型成分，属于高危组，因此医方在使用PD-LI治疗时需要密切关注胸腺瘤免疫过程中的免疫治疗相关不良反应，而医方存在基于治疗获益与风险评估方面不够充分，在诊疗流程与处置上未能尽到谨慎的注意义务。同时，在告知形式上过于制式且内容较为简单等过错，致使患者在肿瘤病变之外，另产生双眼及双耳之病变。结合鉴定意见，认定省医院承担90%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计40余万元。

省医院不服，提起上诉。省医院认为，其诊疗行为仅与患者药物过敏存在因果关系，仅应在患者药物过敏方面承担赔偿责任，医方选择“化疗+免疫治疗”的方案具有适应证，仅在处置、告知不充分等方面存在瑕疵，故原审判决按90%承担责任比例明显偏高。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗过程中具有知情权，医疗机构在诊疗活动中应尽到告知义务，保障患者的知情同意权。医疗机构的告知义务来源于患者的知情同意权，医务人员应当向患者具体说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中一般应尽的义务。除此以外，如果需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

此处应注意的是，并不是说医务人员尽到了告知义务，其在后续的诊疗活动中造成患者损害的，医疗机构就可以不承担赔偿责任了。如果医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构依然应当承担赔偿责任。本案中的医方存在《免疫抑制剂治疗知情同意书》告知形式上过于制式且内容上较为简单，对患者Stevens-Johnson综合征的具体治疗措施选择方面的说明与告知亦欠充分，鉴定机构认为存在医疗过错，被法院判决承担了相应的赔偿责任。

查房是医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，查房的核心是检查、评估患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动，查房是最常见的患者评估方式。

患者评估则是由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素进行分析、综合判断，据其结果制订诊疗计划并实施规范的同质化服务。医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估，明确患者的医疗和护理服务需求，并将评估结果记入住院病历中。本案中的患者属于胸腺瘤属于高危组，根据相关诊疗规范医疗机构在使用PD-LI治疗时需要充分遵循患者知情同意原则，并且应当做好用药监测和跟踪观察，密切关注胸腺瘤免疫过程中的免疫治疗相关不良反应，而医方在未完善相关检查，未完成三级查房制度的情况下，在患者入院当天即给患者予以化疗加免疫治疗，被法院认定存在对患者病情评估不充分，未尽谨慎注意义务之过错。

三级查房制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度，其目的是为了规范诊疗行为，提高服务质量，保障患者安全。医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度，医疗机构应当加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中。