北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者王先生（85岁），1月前午睡后，无明显诱因出现头晕、双下肢活动不利、言语不清到社区医院治疗，头颅CT示：两侧基底节区脑梗死，给予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、适当控制血压等综合治疗，病情平稳后回家休养。为进一步康复与治疗，到中医医院住院治疗，病程记录记载，现症见：患者神清，精神可，饮食、饮水偶有呛咳。初步诊断：中医诊断：中风后遗症，风痰阻络；西医诊断：1、脑梗死，2、高血压病3级（很高危），3、脑萎缩，4、前列腺增生。

入院当日，医院即对患者实施穴位贴敷、电针、红外线、低频脉冲电治疗、头皮针、气压治疗。一般护理记录单记载，患者入院次日6:00晨起神清，生命体征平稳；10:00巡视病房，患者精神可；15:00巡视病房，测Ｔ39.8℃，遵医嘱给予赖氨匹林0.9ｇ肌注，继观。抢救记录单显示“18:30体温38.5℃，心律59次／分，呼吸15次／分，血压101/60ｍｍHg，血氧饱和度80%。病情及治疗：随机血糖12.4 mmol/L；19:42心电图呈直线宣布临床死亡”。医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明“死亡原因呼吸循环衰竭”，未尸检。

患者亲属认为，住院次日上午摸患者头感觉发热，就提醒护士，下午发现仍然发热，测体温已是高热39.3℃，医院没有第一时间用药，且用药的种类也是错误的，根据化验单，患者有泌尿系统感染，应该首选喹诺酮类的药物，而医院用头孢类的药物，达不到治疗效果，延误了治疗时机；血常规中性粒细胞84.9%，是细菌感染，而不是病毒感染，医院却给予感冒病毒颗粒；患者在高热的情况下，如果伴随大量流汗会导致电解质流失，出现心律失常，医院给予24小时心电监护发现有心律失常，没有第一时间追查电解质是否出现问题，没有追查出现心律失常的原因，没有基本的抢救措施，医院的一系列医疗过错行为最终导致了患者死亡，起诉要求中医医院赔偿各项损失共计38万余元。

法院审理

诉讼中法院以患方提交的病历复印件作为鉴定材料，先后委托了三家鉴定机构，其中两家以超出其技术条件和鉴定能力为由，不予受理。一家要求补充患者住院的全套住院病案、全部影像学资料、死亡诊断证明等相关材料。因医院未提交补充材料，鉴定机构以未行尸检，未能补充住院的全套住院病案、死亡诊断证明相关材料，仅以现有材料无法完成委托事项为由，不予受理。

一审法院认为，患者的病案无首页、尾页、无死亡记录，中医医院有义务向鉴定机构提供，医院也未举证证明其向原告进行了尸检告知，存在未告知患方尸检规定的过错，中医医院应对本案无法鉴定承担相应的责任。考虑患者已达85岁高龄且有脑梗死、高血压病3级等基础疾病的情况，酌定中医医院承担50%赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计19万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为，患者就诊时神志清楚，无发热，生命体征平稳。查体心肺功能正常、心电图无心律不齐。入院时唯一异常为血压高175/103mmHg，该血压是刚到医院立刻测量故非真实血压。第2日血压142/93mmHg，可以证明，也与平时血压相符合。故高血压（极高危）诊断不成立。医院、医生和护士存在未按诊疗科目开展诊疗活动、未按执业范围、执业类别从事医疗业务、非法允许未变更执业医院手续的护士在医院方从事护理活动、病历填写不完整、没有相应医务人员签名等多处过错。患者死亡后，医院先是阻碍封存病历，后又在原审中声称病历丢失，恶意不出示原始病历，毁灭重要证据，妨害鉴定进行，应当承担全部赔偿责任。

医方认为，患者死亡后，双方在复印封存病历过程中发生争执，患方曾报警，在此过程中，医院告知了患方尸检的相关规定，且患者的女儿就是三甲医院的医生，完全明白尸检对查明患者死亡具体原因的实际意义。患方复印病历后将病历锁起来并将钥匙带走，鉴定过程中医院也同意以患方提交的病历复印件作为鉴定依据，已尽到了应尽的义务。患者年事已高，其死亡是多项疾病发作的自然转归，医院治疗措施得当，无过错。

二审法院认为，涉案病历封存于医院铁皮柜中，虽由患方把控钥匙，但不影响医疗机构妥善保管的义务，医院称在搬迁时遗弃了该铁皮柜，违反了其法定义务。医院虽主张已进行了尸检告知，但未提供证据证明，医院应承担举证不能的后果。至于患者女儿是否为三甲医院医生，不免除医疗机构的法定告知义务。一审法院结合患者85岁高龄且患有多种基础疾病等事实的基础上进行考量，并无不当，判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，这表明在医疗损害责任纠纷案件中一般适用过错责任归责原则。作为患者一方除了应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外，还应当提交医疗机构或者其医务人员有过错、过错与损害之间具有因果关系方面证据，不能提交的，要及时向人民法院提出医疗损害鉴定申请，通过鉴定的方式来完成举证。

同时，法律在过错责任归责原则之外亦规定了例外情形，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形之一的，推定医疗机构有过错。对于病历资料的推定过错问题，原《中华人民共和国侵权责任法》规定了“伪造、篡改或者销毁”病历资料三种行为。《中华人民共和国民法典》基于卫生行政法律规范对医疗机构的病历保管有着明确的时间要求，将“销毁病历资料”修改为“违法销毁病历资料”，并增加了“遗失”的情形。

实践中医疗机构不按照规定保管病历，或者谎称病历已经遗失而拒不提供，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，此时再让患方承担举证责任显然已不合理。因此，推定医疗机构有过错。此处应注意的是，推定过错并非当然认定医疗机构有过错。我国《民法典》所规定的违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，只是医疗机构存在过错的表面证据，医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定并不是等同的概念，作为医疗机构也可以提出证据反证己方没有过错。

作为医疗机构，在发生医疗纠纷时，告知患方解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定，以及保管封存的病历资料等均是医疗机构的法定义务。本案中，虽然存放封存病历的铁皮柜钥匙在患方手中，但是铁皮柜依然在医方的管理之下，医方对封存病历负有法定的保管义务，医方自称在搬迁时遗弃了封存病历的铁皮柜，导致患方质疑其恶意不出示原始病历，毁灭重要证据。关于尸检告知义务问题，医方在没有向法院提交证据证明依法告知的前提下，仅以患者女儿是三甲医院的医生抗辩其应尽的尸检告知义务，显然难以得到法院的支持。故此，一审法院基于医方的上述违法行为，认定其应对本案无法鉴定承担相应的责任。

病历资料是医务人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，同时也是人民法院认定案件事实，明确责任的重要证据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医疗机构应当重视《病历书写基本规范》及医疗质量安全核心制度的落实，严格遵守病历管理制度，规范书写并保存病历，避免类似案例的重演。