85岁患者入院次日死亡,医院被判赔偿19万
北京天霜律师事务所 张勇律师
案情简介
患者王先生(85岁),1月前午睡后,无明显诱因出现头晕、双下肢活动不利、言语不清到社区医院治疗,头颅CT示:两侧基底节区脑梗死,给予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、适当控制血压等综合治疗,病情平稳后回家休养。为进一步康复与治疗,到中医医院住院治疗,病程记录记载,现症见:患者神清,精神可,饮食、饮水偶有呛咳。初步诊断:中医诊断:中风后遗症,风痰阻络;西医诊断:1、脑梗死,2、高血压病3级(很高危),3、脑萎缩,4、前列腺增生。
入院当日,医院即对患者实施穴位贴敷、电针、红外线、低频脉冲电治疗、头皮针、气压治疗。一般护理记录单记载,患者入院次日6:00晨起神清,生命体征平稳;10:00巡视病房,患者精神可;15:00巡视病房,测T39.8℃,遵医嘱给予赖氨匹林0.9g肌注,继观。抢救记录单显示“18:30体温38.5℃,心律59次/分,呼吸15次/分,血压101/60mmHg,血氧饱和度80%。病情及治疗:随机血糖12.4 mmol/L;19:42心电图呈直线宣布临床死亡”。医院出具居民死亡医学证明(推断)书,载明“死亡原因呼吸循环衰竭”,未尸检。
患者亲属认为,住院次日上午摸患者头感觉发热,就提醒护士,下午发现仍然发热,测体温已是高热39.3℃,医院没有第一时间用药,且用药的种类也是错误的,根据化验单,患者有泌尿系统感染,应该首选喹诺酮类的药物,而医院用头孢类的药物,达不到治疗效果,延误了治疗时机;血常规中性粒细胞84.9%,是细菌感染,而不是病毒感染,医院却给予感冒病毒颗粒;患者在高热的情况下,如果伴随大量流汗会导致电解质流失,出现心律失常,医院给予24小时心电监护发现有心律失常,没有第一时间追查电解质是否出现问题,没有追查出现心律失常的原因,没有基本的抢救措施,医院的一系列医疗过错行为最终导致了患者死亡,起诉要求中医医院赔偿各项损失共计38万余元。
法院审理
诉讼中法院以患方提交的病历复印件作为鉴定材料,先后委托了三家鉴定机构,其中两家以超出其技术条件和鉴定能力为由,不予受理。一家要求补充患者住院的全套住院病案、全部影像学资料、死亡诊断证明等相关材料。因医院未提交补充材料,鉴定机构以未行尸检,未能补充住院的全套住院病案、死亡诊断证明相关材料,仅以现有材料无法完成委托事项为由,不予受理。
一审法院认为,患者的病案无首页、尾页、无死亡记录,中医医院有义务向鉴定机构提供,医院也未举证证明其向原告进行了尸检告知,存在未告知患方尸检规定的过错,中医医院应对本案无法鉴定承担相应的责任。考虑患者已达85岁高龄且有脑梗死、高血压病3级等基础疾病的情况,酌定中医医院承担50%赔偿责任,判决其赔偿患方各项损失共计19万余元。
医患双方均不服,提起上诉。患方认为,患者就诊时神志清楚,无发热,生命体征平稳。查体心肺功能正常、心电图无心律不齐。入院时唯一异常为血压高175/103mmHg,该血压是刚到医院立刻测量故非真实血压。第2日血压142/93mmHg,可以证明,也与平时血压相符合。故高血压(极高危)诊断不成立。医院、医生和护士存在未按诊疗科目开展诊疗活动、未按执业范围、执业类别从事医疗业务、非法允许未变更执业医院手续的护士在医院方从事护理活动、病历填写不完整、没有相应医务人员签名等多处过错。患者死亡后,医院先是阻碍封存病历,后又在原审中声称病历丢失,恶意不出示原始病历,毁灭重要证据,妨害鉴定进行,应当承担全部赔偿责任。
医方认为,患者死亡后,双方在复印封存病历过程中发生争执,患方曾报警,在此过程中,医院告知了患方尸检的相关规定,且患者的女儿就是三甲医院的医生,完全明白尸检对查明患者死亡具体原因的实际意义。患方复印病历后将病历锁起来并将钥匙带走,鉴定过程中医院也同意以患方提交的病历复印件作为鉴定依据,已尽到了应尽的义务。患者年事已高,其死亡是多项疾病发作的自然转归,医院治疗措施得当,无过错。
二审法院认为,涉案病历封存于医院铁皮柜中,虽由患方把控钥匙,但不影响医疗机构妥善保管的义务,医院称在搬迁时遗弃了该铁皮柜,违反了其法定义务。医院虽主张已进行了尸检告知,但未提供证据证明,医院应承担举证不能的后果。至于患者女儿是否为三甲医院医生,不免除医疗机构的法定告知义务。一审法院结合患者85岁高龄且患有多种基础疾病等事实的基础上进行考量,并无不当,判决驳回上诉,维持原判。
法律简析
患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任,这表明在医疗损害责任纠纷案件中一般适用过错责任归责原则。作为患者一方除了应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外,还应当提交医疗机构或者其医务人员有过错、过错与损害之间具有因果关系方面证据,不能提交的,要及时向人民法院提出医疗损害鉴定申请,通过鉴定的方式来完成举证。
同时,法律在过错责任归责原则之外亦规定了例外情形,医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; 遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形之一的,推定医疗机构有过错。对于病历资料的推定过错问题,原《中华人民共和国侵权责任法》规定了“伪造、篡改或者销毁”病历资料三种行为。《中华人民共和国民法典》基于卫生行政法律规范对医疗机构的病历保管有着明确的时间要求,将“销毁病历资料”修改为“违法销毁病历资料”,并增加了“遗失”的情形。
实践中医疗机构不按照规定保管病历,或者谎称病历已经遗失而拒不提供,一方面反映了医疗机构的恶意,另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料,此时再让患方承担举证责任显然已不合理。因此,推定医疗机构有过错。此处应注意的是,推定过错并非当然认定医疗机构有过错。我国《民法典》所规定的违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,只是医疗机构存在过错的表面证据,医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定并不是等同的概念,作为医疗机构也可以提出证据反证己方没有过错。
作为医疗机构,在发生医疗纠纷时,告知患方解决医疗纠纷的合法途径;有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定,以及保管封存的病历资料等均是医疗机构的法定义务。本案中,虽然存放封存病历的铁皮柜钥匙在患方手中,但是铁皮柜依然在医方的管理之下,医方对封存病历负有法定的保管义务,医方自称在搬迁时遗弃了封存病历的铁皮柜,导致患方质疑其恶意不出示原始病历,毁灭重要证据。关于尸检告知义务问题,医方在没有向法院提交证据证明依法告知的前提下,仅以患者女儿是三甲医院的医生抗辩其应尽的尸检告知义务,显然难以得到法院的支持。故此,一审法院基于医方的上述违法行为,认定其应对本案无法鉴定承担相应的责任。
病历资料是医务人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,同时也是人民法院认定案件事实,明确责任的重要证据,客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求,医疗机构应当重视《病历书写基本规范》及医疗质量安全核心制度的落实,严格遵守病历管理制度,规范书写并保存病历,避免类似案例的重演。
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