作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者刘先生（38岁），早晨6：33因咳嗽、咳痰1+周，加重伴心累气促2+天到市医院急诊科就医，诊断为肺部感染？病毒性心肌炎？诊疗意见为因患者病情危重，立即收入专科住院。

当日7：58转入重症医学科住院治疗，入院诊断为1.肺部感染2.休克原因待查？心源性？感染性？3.急性心肌炎？4.心率失常。10：00接检验科危急值报告后，考虑系心肌细胞损伤所致，给予营养心肌、改善循环、稳定斑块处理，继续观察病情。后分别依据病情发展进行抢救，行气管插管术。11：38再次出现心率下降，血压计血氧饱和度测不出，立即予以抢救，于12：15因抢救无效宣布临床死亡。

患者家属认为市医院未尽注意义务，延误治疗导致患者死亡，起诉要求市医院承担40%的责任，赔偿各项损失共计33万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者入院时病情已经进行性加重，患者入院时存在心率快（110次/分），律不齐等循环系统病理性症状体征，但病历中无医方在患者就诊时尽快行心电图等辅助检查的相关记载，亦无患者在心内科病房诊疗情况的相关病历材料、亦无转诊过程中患者病情变化及处置措施的相关记载。

另外，病历材料中无患者入科后医方行床旁心电图以了解患者心律失常控制情况的记载，会诊医嘱记录无患者病情严重情况紧急（急请会诊）的相关记载，致院内会诊执行时间较晚。现有材料无证据证明医方尽到了合理的注意义务，医方对患者的诊疗行为存在过错。考虑患者自身患有爆发性心肌炎或急性冠脉综合征，同时存在恶性心率失常，入院时自身病情危重，因心源性休克死亡，建议医方过错参与度约为10%左右。

法院认为，医方未尽快行心电图等辅助检查，且根据病历记载医方诊疗行为在检查、处置等多方面过错，未尽到合理的注意义务，参考司法鉴定意见，综合患者病情十分危急的情况及市医院的资质，认定市医院承担30%的责任，判决其赔偿患方各项损失共计24万余元。

市医院认为，鉴定意见认定医方过错参与度为10%，一审法院采信了该鉴定，却判决医院承担30%的赔偿责任，自相矛盾，提起上诉。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。过错包括故意和过失，故意容易理解，而未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即注意义务则可认定为过失。医务人员的注意义务体现在其对患者的诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及相关诊疗规范的有关要求。

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，医务人员在诊疗活动中，对患者进行诊疗行为不但要写入病历，而且对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容要符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件的要求，这不但有助于规范诊疗流程，保障诊疗各个环节落实，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定良好的基础。

人民法院对医疗机构及其医务人员过错的认定，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行，同时还可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中医方病历资料中缺失对患者进行诊疗的相关内容记载，鉴定意见认定医方对患者的诊疗行为在检查、处置等方面均存在过错，未尽到合理的注意义务，一审法院综合医方所具有三级甲等医院资质及患者自身病情十分危急的情况，判决医方承担30%的责任。而鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，关于原因力（参与度）的鉴定意见只是作为人民法院认定医疗机构过错的考量因素之一，故此医方的上诉理由未能得到二审法院的支持。

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗机构应严格落实病历书写、管理和应用的相关规定，加大培训力度，将《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等要求落实到实处。提升医务人员的医疗质量安全意识和水平，保障患者就医安全。