潘炯律师

再审申请人（一、二审诉讼地位）：      ，男/女，    族，     年     月     日生，住址：                                      ，身份证号码：                      ，联系电话：              。　　　　

委托诉讼代理人：     ，     律师事务所律师。　　

被申请人（一、二审诉讼地位）：        ，男/女，     族，     年     月     日生，住址：                                         ，身份证号码：                    ，联系电话：              。　

原审原告/被告/第三人（一审诉讼地位）：     ，男/女，    族，    年    月    日生，住址：                                       ，身份证号码：                       ，联系电话：              。

　再审申请人    因与    关于    纠纷一案，不服      人民法院    年    月    日作出的……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求　　

1、依法撤销xxx人民法院作出的……号民事判决书、撤销xxx人民法院作出的……号民事判决第x项，依法改判支持申请人原审的反诉请求，或将全案发回重审；

2、本案一审、二审案件受理费由被申请人承担。

事实和理由：

（主要载明案件所涉法律适用问题的争议焦点、生效裁判适用法律存在错误的论证理由和依据）。　　

此致　　

      人民法院　

   申请人：

　                                  年    月    日　　

附：相关材料　　

1、本案一审、二审裁判文书；　　

2、支持申请再审请求的相关类案裁判文书；　　

3、一审起诉状和答辩状；　　

4、二审上诉状和答辩状；　　

5、相关证据和材料；　　

6、其他相关材料。